DELIRIO ALUCINATÓRIO CRÔNICO DE ROXO1
Também denominado Delírio Sistematizado Crônico; suprimimos o termo sistematizado porque se é crônico já é sistematizado. Foi Roxo que, em 1913, apresentou em Congresso um trabalho acerca desse quadro, como uma condição diversa da Esquizofrenia.
Kraepelin mostrou que essas formas têm a tendência a sistematizar-se e cita um quadro que corresponde ao “Delírio circunscrito de Kleist” (uma das formas de Parafrenia). Magnan também descreveu diversos quadros com delírios persecutórios, mas seus casos todos evoluíram para a demenciação. Falret assinalava que nessa forma sistemática, não havia demência, só havia o delírio.
Na caracterização de Roxo, o quadro aparece entre os 40 e 45 anos de idade, por tanto mais tarde na vida do indivíduo, existem alucinações tipo automatismo mental verbal-auditivo, apresenta um caráter permanente e não leva à demência, ao contrário da parafrenia que aparece mais cedo.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a arteriosclerose cerebral. A diferença do delírio alucinatório crônico de Roxo é que as alucinações aparecem quase repentinamente, ao contrário da arteriosclerose onde ocorrem periodicamente, havendo momentos de remissão, havendo também irritabilidade, o que não há no Delírio de Roxo.
Esse quadro clínico é uma forma atenuada das psicoses constitucionais (Grupo IV) que tem um colorido afetivo, isto é, uma patogênese afetiva que faz com que o indivíduo tente ocultar, no início, as alucinações. Esta reação à alucinação, mais tarde, vai passando e o sujeito vai aceitando as mesmas como realidade e com reminiscência identifica as vozes.
À primeira vista é difícil distingui-lo dos quadros com remissão ou outras formas que se manifestam como quadros delirantes. Portanto, o Delírio Alucinatório Crônico de Roxo, é permanente, mas não progressivo. É possível que haja uma tendência genética para micro hemorragias.
Transcrevemos a seguir o texto de Roxo, extraído do seu livro:
“No dia 8 de agosto de 1913 tive ocasião de apresentar ao Congresso Médico, reunido em Londres, um trabalho subordinado a esta epígrafe. Nele expunha ideias minhas referentes a um certo grupo de doentes que todos observam, mas que nem todos encaram pelo mesmo feitio. Foi sempre objeto de discussão em psiquiatria a questão dos delírios crônicos que tendo merecido grande atenção de Magnan, que criou o termo delírio crônico, veio de novo, ultimamente, reavivar debates com a concepção de Kraepelin das parafrenias.
Num estudo um tanto superficial poderia parecer que as parafrenias resolveriam bem o problema e que o delírio sistematizado alucinatório crônico nelas bem caberia. No entanto, meditando-se no problema, vê-se que é isto um erro, o que procurarei evidenciar, frisando-lhe os caracteres próprios e os que lhe permitem a diferenciação.
Os doentes de delírio sistematizado alucinatório crônico têm, no início de seu mal, um distúrbio de cenestesia. Não se sentem bem, vivem tristes, mal-humorados e muito desconfiados. Procuram viver isolados. Nada lhes dá prazer. Neste interim se desenvolve uma zoada que pode ser devida a um pouco de cera, catarro na trompa de Eustáquio, a modificações de pressão sanguínea nos vasos dos canais semicirculares da orelha média, havendo anemia ou hiperemia, a qualquer afecção do labirinto, etc. Em vez de recorrer aos cuidados de um especialista, começa o doente a prestar atenção demasiada aos zumbidos e a esmerilhar detalhes neles. Às vezes, dizem que há um sibilo constante, ou um barulho semelhante ao de um caramujo que se lhes encostasse ao ouvido, ou ao de um apito de locomotiva, ou parecido com o do vento a soprar pelas frestas. Começa o doente a ter como verdadeira ideia obsessiva a zoada e, à força de dar a ela toda a atenção, entra a perceber que no meio daquele barulho confuso há alguma coisa que lembra a voz humana. A princípio escuta sons confusos, depois sílabas destacadas, depois frases isoladas e, finalmente, expressões completas.
No início, não consegue reconhecer pela voz quem lhe fala, mas no fim de pouco tempo identifica perfeitamente a voz que lhe tortura os dias, à de uma dada pessoa, de suas relações. Sucede que as palavras que vai escutando, são sempre insultuosas e um delírio de perseguição se constitui de modo perfeitamente lógico e razoável.
A inteligência se mantém perfeitamente íntegra e, às vezes, até se pode desenvolver pela longa meditação e cultivo, no rebuscar constantemente da gênese dos fenômenos que sobre ele atuam.
No caso vertente, a base de toda ideação é falsa, porque depende de alucinação, mas, à parte isto, o silogismo é tão perfeito como em qualquer pessoa mentalmente sã. Se qualquer de nós tivesse uma pessoa a nos insultar constantemente, não poderia deixar de enfurecer-se. Compreende-se, pois, muito bem que o doente do delírio sistematizado alucinatório crônico viva irritadíssimo contra o seu suposto perseguidor e que se torne um elemento perigosíssimo para o infeliz, no qual ele alveja todo o seu rancor. É uma questão de identificação de voz, e qualquer um pode ser escolhido como perseguidor. Não é necessário ser uma pessoa das relações diárias do doente: qualquer pode ser visado.
Vê-se, pois, quanto é perigoso o doente de delírio sistematizado alucinatório crônico, que pode premeditar um homicídio com todas as cautelas e depois buscar justificar o seu ato, descrevendo com todos os foros de verossimilhança uma perseguição atroz que afirma lhe haver sido movida. Como a inteligência persista íntegra, não há coisa alguma impossível de se realizar, no mecanismo da perseguição que descreve.
A perseguição vai pouco a pouco se tornando mais acentuada e é ela sempre baseada em alucinações do ouvido que o doente está convencido de que sejam a pura expressão da realidade. A princípio, o doente experimenta a tortura do delírio persecutório e não reage. Procura evitar o convívio social, entrega-se à meditação e o leva a cogitar porque o perseguem.
Quando chega à conclusão de que é tudo o fruto de uma perversidade e que nada fez, para que merecesse este padecer, quando reconhece numa dada pessoa o autor de tudo, resolve vingar-se e torna-se perseguido-perseguidor.
Um ponto muito importante no delírio que venho descrevendo, é que nunca há delírio de grandezas e que, portanto, o doente jamais afirma ter sido perseguido porque tivessem inveja dele ou seja muito rico e poderoso. As alucinações do ouvido dominam absolutamente o quadro clínico e só excepcionalmente se antolham as dos outros sentidos.
Longos anos decorre a doença, sempre com o mesmo delírio persecutório, e ainda mesmo quando o alienado já tenha sacrificado um infeliz inocente, em quem personificou o inimigo, o delírio se não esgota aí. Outros inimigos surgem e a trama perdura.
A demência senil pode mais tarde epilogar o mal, pelo mesmo feitio, porém, porque o faz em qualquer um cujo cérebro sofra as consequências naturais da desnutrição provocada pelas alterações da esclerose vascular. Outrora havia a grande preocupação de separar os delírios sistematizados em dois grandes grupos, segundo coexistia ou não o fator degenerativo. Se degenerado, dever-se-ia pensar em paranoia; se não degenerado, em delírio crônico. Era o tempo em que se dava a máxima importância aos estigmas físicos, em que se prestava toda atenção aos dados antropométricos. Hoje o essencial é a meiopragia psíquica ou nervosa ou o desequilíbrio mental permanente.
Se uma pessoa sem a menor tara neuropática pode ter confusão mental ou neurastenia, o mesmo já não sucede em relação ao delírio crônico. Para que uma pessoa com zumbidos nos ouvidos, possa vir a acreditar que a perseguem, quer isto dizer que o cérebro é pouco resistente e que o fator meioprágico nele coexiste.
Sintetizando, vê-se que o delírio sistematizado alucinatório crônico é por mim concebido como um delírio sistematizado de perseguição, baseado em alucinações quase exclusivamente auditivas, que se desenvolvem pouco a pouco, a princípio elementares e mais tarde comuns e verbais; em que o indivíduo se torna perseguido-perseguidor; em que não há decadência intelectual; em que se não constata delírio de grandeza ou de qualquer outro feitio que não o persecutório, e que a demência senil pode sobrevir como uma contingência natural.
Roger Therry em These de Lille, de 1934, diz ter encontrado nos delirantes crônicos, reflexos rotulianos exagerados (33%), tremor das extremidades (30%), reflexos pupilares luminosos medíocres ou abolidos (25%), desigualdade pupilar (15%), tremores fibrilares da face (13%), o que tudo prova que o sistema nervoso geral não fica imune. Courtois e Beley verificaram no líquido céfalo-raquidiano ligeira hyperalbuminose (0,40 a 0,60). Há em muitas vezes a extensão da curva de precipitação do benjoin na zona meningítica.
Antes de procurar demonstrar a razão de ser do delírio sistematizado alucinatório crônico e de provar que não é ele a mesma coisa que outras individualidades que têm sido criadas, parece mais metódico assinalar logo que não é ele a mesma coisa que a paranoia. Outrora chamava-se paranoia qualquer delírio sistematizado. Hoje em dia é admitido como paranoia um delírio sistematizado, em que não há alucinações ou desempenham elas um papel inteiramente secundário. No delírio alucinatório tudo se baseia em alucinações. São elas que fazem com que o doente tire conclusões erradas.
Na paranoia há uma ideia falsa e, firmado nela, vai o doente tirar conclusões lógicas de premissas falsas. É um vício de interpretação originário que dá um alicerce falso para todo o castelo de ideias do doente.
Orgulho e desconfiança representam qualidades intrínsecas do paranoico; no delirante crônico, também tal se verifica, havendo, porém aqui mais desconfiança do que orgulho e, no outro caso, mais este do que aquela. Sempre que o delírio depender única e exclusivamente de alucinações, não se deve pensar em paranoia – e assim já se tem um elemento poderosíssimo para firmar o diagnóstico diferencial.
Em ambos, o encadeamento de ideias é perfeitamente lógico e os doentes pensam tão bem como qualquer pessoa sã. A diferenciação com esta consiste em que a base do raciocínio é falsa: na paranoia, uma ideia, no delírio alucinatório, uma alucinação. Será o delírio sistematizado de Magnan? Não. O delírio crônico de Magnan ou Psicose Sistemática Progressiva de Garnier é constituído essencialmente por um período de ruminação mental ou de interpretação delirante, um período persecutório, um período com delírios de grandezas e o período final de demência.
No período inicial do delírio crônico de Magnan há ilusões e o doente vive desconfiado de tudo e de todos. Pensa que o estejam olhando, que o ridicularizam, que lhe queiram fazer mal.
As alucinações particularmente auditivas, se desenvolvem no começo do segundo período. Justifica-se o delírio de perseguição e o doente encontra demonstrações dela nas alucinações que cada vez mais se desenvolvem e se aperfeiçoam. Vem depois o delírio de grandeza e o motivo por que tanto o perseguem, é a inveja, porque ele é muito rico, é filho de reis, é o apaixonado de nobres. Desenvolve-se, posteriormente, o epílogo demencial. Magnan descreveu tudo isto como se desenvolvendo vagarosa e metodicamente.
O quadro esquemático que descreveu, não foi aceito por seus discípulos, e Legrain, o principal continuador de suas ideias, admite a existência do delírio crônico sem os quatro períodos. O delírio sistematizado alucinatório crônico não é a mesma coisa que o delírio de Magnan, porque nunca tem delírio de grandeza e há uma certa diferença no período inicial.
J. Falret descreveu o delírio de perseguição de evolução sistemática como constituído por quatro fases: fase de interpretação delirante, de alucinações do ouvido ou período de estádio; de perturbações da sensibilidade; de estereotipação ou delírio de grandezas.
Nele se firmou Magnan quando criou o seu delírio, mas quer um, quer outro, diferem do que venho descrevendo.
O delírio sistematizado agudo dos degenerados ou delírio subitâneo ou afluxo delirante consiste em um delírio que aparece de repente, com toda sua intensidade, sem que haja previamente qualquer período preparatório. Dura, no máximo, algumas semanas. O teor do delírio varia: ora persecutório, ora grandioso, ora religioso etc. Ora há muitas alucinações, ora há apenas interpretações delirantes. O delírio é polimorfo e passa rapidamente de perseguição a grandeza, por exemplo.
Muitos casos que outrora tinham a rubrica de delírio sistematizado agudo dos degenerados, cabem melhor na psicose maníaco-depressiva. No entanto, vê-se bem que são diferentes do delírio sistematizado alucinatório crônico.
Laségue, num trabalho publicado em 1852, no qual Falret e Magnan se basearam, apresentou ideias muito boas sobre o delírio de perseguição, mas seu estudo é feito, sob um ponto de vista geral, nas diversas doenças em que este delírio se pode encontrar, e nele não há a menor ideia de sistematização.
Morel foi um dos primeiros que admitiu a transformação do delírio de perseguição em delírio de grandezas. Magnan julgava este elemento indispensável ao seu delírio. J. Falret admitia, em 1877, a existência do delírio de grandezas em um terço dos casos de delírio de perseguição sistemática. Vê-se pois, que no tipo de Laségue e no de J. Falret se admite que possa haver delírio de perseguição sem delírio de grandezas, e no de J. Falret, mesmo com a presença de sistematização.
O delírio sistematizado alucinatório crônico tem a sua individualidade bem caracterizada, convindo, no entanto, notar que este tipo tem o seu feitio mais parecido sem megalomania, que J. Falret considera como possível, embora menos frequente. Esta modalidade de J. Falret difere, porém, muito do delírio alucinatório por numerosos outros predicados.
Na alucinose crônica de Dupré e Gelma há numerosas alucinações, mormente auditivas, mas o indivíduo as recebe passivamente, sem interferir, portanto, na sua sistematização ou nelas demoradamente meditar. Dupré e Gelma frisam bem que nestes casos não há a menor ideia delirante. É uma síndrome puramente alucinatório, em que não há qualquer interpretação ou concepção delirante. Vê-se, pois, que a alucinose crônica é bem diferente do delírio alucinatório que venho expondo.
Não é também igual a ele a psicose alucinatória crônica de Gilbert Ballet. Nela há inicialmente um estado cenestésico penoso, seguindo-se a ele delírio de perseguição e de grandeza, havendo, além disso, desagregação inicial e persistente da personalidade e o fenômeno do eco do pensamento.
No delírio alucinatório crônico o doente nunca perde a sua personalidade. Verdade é que o saudoso e notável Professor Ballet dizia que, quando há alucinação, já há uma desagregação da personalidade, o que me não parece razoável. De fato, pela circunstância de receber impressões de cousas que não existem, não se deve deduzir que o doente já não tenha a sua individualização, não tenha a síntese de sensações que lhe dá a noção do próprio eu.
O fenômeno do eco do pensamento é um testemunho de profundo distúrbio da cenestesia e de notável abaixamento do nível intelectual. Para que uma pessoa de inteligência normal acredite e afirme que lhe roubam o pensamento e o divulguem, é preciso que tenha decaído muito, pois a idéia é muito pueril, verdadeiramente absurda.
Penso que o quadro de Ballet corresponde antes à demência precoce paranoide. Aliás já Gilbert Ballet, na Sociedade de Psiquiatria de Paris, em 18 de junho de 1914, dizia que os doentes de psicose alucinatória crônica podiam ter ou deixar de ter abaixamento do nível intelectual, mas quando este se verificava, era muito rápido, devendo estes casos caber na demência precoce paranoide, ficando os outros na psicose alucinatória. Dava, portanto, uma boa parte à demência paranoide.
O delírio sistematizado alucinatório crônico não é a mesma coisa que esta. Nele não existe a perda da afetividade, a perda da iniciativa, a associação extravagante de ideias, o delírio de posse física e o fenômeno do eco do pensamento, que são peculiares à esquizofrenia paranoide. O delirante crônico pode ter ódio de uma pessoa, mas não vai escolher, como o esquizofrênico os próprios genitores ou pessoas outras que mais estimasse.
Iniciativa tem-na demais, pois longamente medita a vingança e lhe sopesa todas as possibilidades de execução. Não há o menor abaixamento do nível intelectual que permita a associação extravagante de ideias e o eco do pensamento, nem tão pouco distúrbio profundo da personalidade que tolere o delírio de posse física.
Para diferenciação com a esquizofrenia, além dos caracteres clínicos que assignalei, há, muito modernamente, a reação de Kottmann. Nos Anales Médico Psychologique, de abril de 1934, Hamel, Chavaret e Rojer, a descreveram com cuidado. Tira-se em jejum sangue venoso, junta-se a 1 cc3 de soro isento de hemoglobina, 25 centigramas de solução de iodeto de potássio a meio por cento, 30 centigramas de solução de nitrato de prata a meio por cento. Depois de exposição durante vinte minutos à ação de uma lâmpada de cem velas, cada tubo recebe 50 centigramas de uma solução de hidroquinona a 25 centigramas por cento.
Na psicose alucinatória crônica a reação de Kotmann mostrou-se acelerada, demonstrando uma diminuição de atividade da tireoide (de 1 ½ a 10 minutos). Em 80 a 90% dos casos de demência precoce, a reação é muito mais rápida, nunca passando de 2 minutos. Na psicose maníaco-depressiva verificaram hipertireoidismo e a reação demorou meia hora e, mesmo às vezes, muitas horas.
Lendo-se com cuidado o estudo clínico da parafrenia, vê-se que nela há um elemento constante: o abaixamento do nível intelectual. Só com a presença deste se poderia conceber que doentes, anteriormente bem inteligentes, possam vir a se convencer de tantas baboseiras como no seu delírio ostentam.
O delirante crônico não perde a inteligência e tem um delírio perfeitamente lógico e possível. No delirante crônico nunca há delírio de grandezas, o que existe na parafrenia sistemática. Não se sente inteiramente dominado pela vontade dos outros, nem acredita que lhe possam roubar o pensamento e divulgá-lo, como ocorre no parafrênico. Não existem também delírio erótico e religioso.
O parafrênico tem alucinações, quer de vista, quer de ouvido, quer de gosto etc., ao passo que o delirante crônico tem quase exclusivamente do ouvido.
Vê-se, pois, que um e outro têm caracteres diferentes e que, para que se sinta natural admitir a distinção, basta meditar com atenção nos predicados fundamentais que o próprio Kraepelin dá à parafrenia sistemática.
Quem observa com cuidado doentes em hospícios e casas de saúde, obterá tipos clínicos perfeitos de delírio sistematizado alucinatório crônico. Muitos tenho visto, e quando neles medito, cada vez mais me convenço da individualidade do delírio que expus em Londres. O Dr. Athanagildo Ferraz que foi ótimo interno da Clínica Psiquiátrica, publicou em 1921 uma excelente tese a respeito do delírio que descrevi, na qual a par de grande clareza e inteligência na exposição das minhas ideias, se encontra uma observação característica de um doente do Instituto de Neuropatologia que a várias turmas de alunos foi apresentado.
Leroy e Medacovitach, no Congresso de Barcelona, de maio de 1929, assinalaram que em autópsias de indivíduos que tinham demoradas alucinações de ouvido, tinham sido encontradas no cérebro lesões de meningoencefalite no lobo temporal. O professor Jakob, num ótimo curso que aqui deu em 1928, o mesmo verificou.
O tratamento do delírio sistematizado alucinatório crônico visa especialmente impedir que, dominado completamente pelo delírio de perseguição, possa vir a fazer mal a alguém”.
- Texto organizado por Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de aula de Aníbal Silveira proferida em 12/08/71, em Campinas, sem referência de quem a compilou, sendo revista, em 16/01/23, por integrantes da Comissão de Revisão do CEPAS: Flávio Vivacqua, Francisco Drumond de Marcondes de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano Neto. As referências adicionais em azul serão vinculadas a um texto relacionado com um determinado autor ou um determinado assunto. ↩︎