Uso da Estimulação Magnética Transcraniana orientada pela análise dos sistemas cerebrais envolvidos na patogênese do sofrimento psíquico
Alexandre Aníbal Valverde Marcondes de Moura
Carlos Eduardo Brandão
Francisco Drumond Marcondes de Moura
Paulo Palladini
Roberto Fasano Neto
Versão 1 (03/06/24) - Versão preliminar que na medida que for ampliada será substituída
Essa tecnologia leve utilizada no tratamento de quadros psiquiátricos ou neurológicos, representada pela estimulação magnética trans craniana (EMT) tem avançado muito na última década, com especial ênfase na precisão alcançada, considerada a intenção de atingir estruturas cerebrais mais profundas e específicas1.
No entanto, esse avanço tecnológico não tem sido acompanhado do avanço concomitante no conhecimento sobre a relação da atividade cerebral com a dinâmica psíquica. Na verdade, ainda não há sequer um esboço, suficientemente consistente, de uma teoria explicativa dessa relação: esse campo do conhecimento ainda se encontra em uma fase pré paradigmática, sem haver um paradigma hegemônico e, na verdade, nem mesmo um forte candidato a paradigma2.
Há um denominador comum nas pesquisas implementadas nesse campo: os resultados dos estudos sobre a estrutura cerebral – a citoarquitetura, mieloarquietura, a caracterização e localização dos sistemas neuroquímicos e a mielogênese -, não foram suficientes para a formulação de um esboço do que poderia ser compreendido como funções do cérebro, particularmente, no domínio das funções e da dinâmica psíquica. Da mesma forma, os estudos de traçados eletrencefalográficos, o monitoramento do funcionamento cerebral nas mais diversas circunstâncias, pela Ressonância Magnética Funcional, não tem revelado, exatamente, as implicações funcionais do que está sendo observado. Os resultados são, invariavelmente, contraditórios e inconciliáveis entre si.
Por outro lado, os estudos sobre a estrutura e a dinâmica funcional do cérebro utilizam alguma teoria sobre a dinâmica psíquica, que possam norteá-los nessa busca às escuras?
Após uma revisão bibliográfica sobre o estudo da relação entre a atividade cerebral e a dinâmica psíquica e sobre a participação dos sistemas cerebrais na patogênese de alterações psicopatológicas e neuropatológicas, consideramos ter atingido o esboço de uma hipótese explicativa dessa relação, passível de ser testada e refutada3.
A partir da análise comparativa e criteriosa – de artigos e livros consultados -, foi possível estabelecer um conjunto de postulados, que devem reger a prática e a pesquisa nesse campo do conhecimento:
- A pesquisa do papel funcional da estrutura e da atividade cerebral deve ser conduzida por uma teoria dinâmica sobre o psiquismo humano, isto é, uma teoria sobre a estrutura e as funções da personalidade, um sistema funcional psíquico, que possa ser compreendido, como hipótese de trabalho, tendo como base fisiogenética um sistema funcional cerebral correspondente;
- Essa teoria teria que ser peculiar a espécie, de forma a afastar a possibilidade de as diferenças de contexto histórico, social e cultural falsearem a interpretação de expressões do comportamento humano, isto é, o comportamento explícito da nossa espécie na sua relação com a natureza e com a humanidade;
- Essa teoria teria que estabelecer, como hipótese de trabalho a ser testada, um conjunto delimitado de funções psíquicas simples, que explicasse todos os processos da mente humana, tanto genético-psicológicos quanto dinâmicos, fossem eles normais ou patológicos;
- Esse conjunto funcional, constituído por um determinado número de funções subjetivas únicas, peculiar à espécie, pode e deve ser correlacionado aos dinamismos cerebrais, mas não são redutíveis a ele;
- As funções subjetivas simples integram sistemas psíquicos, cujo funcionamento pode variar de indivíduo para indivíduo dependendo, naturalmente, da qualidade dos sistemas cerebrais que executam tais funções; do arranjo entre esses sistemas, e ainda das funções de ligação, entre o cérebro e o meio ambiente, que mediam sua tradução em ação ou comportamento manifesto.
Ao longo de seu trabalho como psiquiatria, no período de 1935 a 1978, Aníbal Silveira aplicou uma teoria da personalidade compatível com os postulados acima mencionados, na análise da patogênese dos quadros psiquiátricos, em correlação com os sistemas cerebrais. Conseguiu delimitar, o papel funcional de três regiões do córtex cerebral além do cerebelo, na dinâmica psíquica.
O cerebelo apresenta uma função de regência do metabolismo além das funções instintivas relacionadas com o instinto de autopreservação e da espécie. A região parieto-occipital está relacionada com os dinamismos de caráter afetivo, ligados com a individualidade e com aspectos da sociabilidade. A região parieto-temporal apresenta uma função de regulação das funções de ligação ativa com o mundo exterior e do trabalho intelectual. A região frontal apresenta as funções da inteligência que traduzem os dinamismos ligados com a observação concreta e abstrata, a elaboração dedutiva e indutiva e a linguagem. Essa região desempenha um papel crucial na regência da região parieto-temporal, parieto-occipital e na regência do comportamento instintivo intermediado pela sociabilidade.
Análise dos sistemas cerebrais envolvidos na patogênese do sofrimento psíquico e a sua utilização para fundamentar a abordagem da EMT
O conceito central desta formulação é o entendimento que há uma correspondência entre o que denominamos de sistemas cerebrais e sistemas psíquicos, isto é, da correlação existente entre funções psíquicas com a estrutura cerebral.
Essa noção de sistemas psíquicos é central na concepção da teoria sociológica da personalidade que compreende a dinâmica psíquica como o produto da inter-relação entre um conjunto funções subjetivas, estabelecidas por uma hierarquia entre as funções psíquicas de modo a caracterizar uma dinâmica harmônica do trabalho mental. Essa concepção estabelece um conjunto de 18 funções subjetivas que define o homem em função da espécie.
Esse conjunto das dezoito funções subjetivas está estruturado em três esferas da personalidade, intimamente relacionadas entre si: a esfera Afetiva, a Conativa e a Intelectual. As funções da afetividade constituem as mais básicas e as mais fundamentais, não apenas para que o trabalho mental se processe, mas também para a própria manutenção do indivíduo e da espécie. Essa atividade mais básica, que promove a preservação individual e da espécie, exige o concurso do instinto nutritivo, do instinto sexual e de uma função instintiva que rege o cuidado da prole como meio de conservação da espécie, que vai se traduzir também nas diferentes fases de evolução do indivíduo.
A localização do órgão cerebral relacionado com o instinto nutritivo estaria no vermis cerebelar, estrutura filogeneticamente mais primitiva, enquanto o instinto sexual teria como sede os hemisférios cerebelares, estrutura mais recente na escala animal. Como se sabe, o cerebelo apresenta duas estruturas filogeneticamente distintas: o vermis cerebelar ou paleocerebelo e os hemisférios cerebelares ou neocerebelo. Os estudos da filogênese demonstraram que o aparecimento do vermis cerebelar, inclusive, antecede à formação dos hemisférios cerebelares.
A função do instinto nutritivo preside a própria formação do sistema nervoso, atuando ao nível básico da fase de formação do óvulo e do espermatozoide, interferindo na fusão dos gametas e, posteriormente, na formação e na evolução do ovo até a fase embrionária, quando se verifica a formação do feto. Uma vez formado o sistema nervoso, a função do instinto nutritivo passa a ser controlada e regida pelo vermis cerebelar.
Em um nível mais diferenciado, distinguem-se as funções da construção e da destruição, relacionadas ao aperfeiçoamento do indivíduo. O termo instinto é utilizado apenas em relação a essas cincos funções mais básicas e que se traduzem na individualidade.
Ainda no âmbito da individualidade, se denomina ambição ao concurso de duas funções: a necessidade de domínio e a necessidade de aprovação. Essas duas funções já exigem a participação do meio exterior e do convívio interpessoal: constituem funções intermediárias entre os instintos e a sociabilidade mais diferenciada.
Esse conjunto compreende sete funções da individualidade reservando para as mais básicas a terminologia instinto. Elas não possuem uma delimitação quanto ao órgão cerebral correspondente. Estes estariam localizados na parte posterior do cérebro: lobo occipital e parieto-occipital.
A sociabilidade, na acepção da teoria sociológica da personalidade compreende três funções, que correspondem a níveis cada vez mais complexos e mais dependentes, no âmbito das relações interpessoais: o apego, a veneração e a bondade, sendo que esta última expressa uma aquisição mais específica à espécie humana, além daquela correspondente à linguagem.
Assim, a bondade, necessariamente, ocuparia um órgão localizado no córtex cerebral mais recente na escala animal, mais precisamente na parte alta frontal (na frontal ascendente, área 6 de Brodmann), na proximidade e assistindo aos órgãos da elaboração. As outras duas funções da sociabilidade estariam localizadas na parte posterior do córtex cerebral.
Notamos assim a ocorrência de uma hierarquia entre as funções dentro de uma mesma esfera e que se estabelece segundo o grau de especificidade crescente e de importância decrescente. Assim, na esfera da afetividade as funções da individualidade são básicas para preservação individual e da espécie, básicas para o trabalho de destruição e de construção, quer ao nível do metabolismo vegetativo quer ao nível de atuação no plano exterior. Além disso, as funções ligadas à satisfação das necessidades individuais no relacionamento interpessoal e definidas como necessidade de domínio e de aprovação promovem o processo de socialização individual.
A atividade corresponde ao conjunto de três funções subjetivas: o estímulo que desencadeia a ação e o ato mental, o refreamento ou inibição do estímulo e a manutenção do estímulo que mantém a ação e o ato mental. Essas funções são dependentes do estímulo direto, que parte através das funções afetivas, caracterizadas pelo interesse ou pelo móvel afetivo, isto é, o agir por afeição deixando explícito que na realidade, sem o concurso do interesse, não seria possível o desencadeamento da ação, nem a inibição seletiva e nem a manutenção da atividade, quer no plano do comportamento explícito, quer na expressão do trabalho intelectual.
Todo o trabalho mental acha-se na dependência não apenas do interesse afetivo, mas das disposições conativas que mantém, estimulam ou inibem todo o processo de elaboração em seus diferentes níveis. A atividade explícita, por sua vez, sofre o controle necessário da elaboração, através da noção de interdependência, traduzida no “pensar para agir” e que complementa o “agir por afeição”.
Essa dupla participação da atividade permite explicar uma série de alterações que repercutem no plano intelectual através de dinamismos anormais que tem origem nas funções da atividade.
As funções da atividade estariam necessariamente localizadas em posição intermediária entre as da afetividade e as da inteligência correspondendo, por conseguinte, a estruturas cerebrais também intermediárias, isto é, localizadas no lobo parietal e parieto-temporal.
A inteligência aparece na teoria sociológica da personalidade como um conjunto de cinco funções, necessariamente, dependentes da afetividade e da atividade, das quais recebe estímulo direto. Corresponde a dois grupos de funções: para a concepção e para a expressão. Num plano teríamos a captação dos estímulos do meio exterior através de dois órgãos: a observação concreta e a abstrata correspondendo, respectivamente, à síntese e à análise. Já em nível mais diferenciado, distingue-se o trabalho de elaboração propriamente dita, realizado através da indução e da dedução. Estas duas funções da elaboração são, respectivamente, necessárias à generalização e à sistematização do trabalho mental baseado nos materiais captados pelos órgãos da observação. A expressão corresponde ao sentido eferente da atuação intelectual no meio através da linguagem, em seus diferentes níveis: mímica, oral e gráfica. A linguagem corresponderia ao nível mais dependente do trabalho mental como um todo e aliado ao dinamismo da vontade, definindo as características mais marcantes do ser humano.
As funções intelectuais, pelas características de dependência e de especificidade maiores, teriam os órgãos corticais correspondentes no lobo frontal, na parte anterior do cérebro.
A rigor, apenas a atividade e a inteligência estabelecem contato natural com o meio exterior, permanecendo a afetividade apenas ligada indiretamente ao meio exterior através daquelas funções. A ligação direta da afetividade, no plano da individualidade, se processa através do instinto nutritivo com toda a rede visceral interna (mundo interno objetivo).
Outro aspecto importante a analisar consiste no fato de que para estabelecer as ligações necessárias com o mundo exterior e com o mundo interno, existe um outro grupo de funções – as funções de ligação, que se relacionam diretamente com as funções básicas específicas que presidem a ligação. A inteligência, em sentido aferente, apreende os estímulos do meio exterior através dos órgãos dos sentidos, dos nervos sensoriais e das estruturas subcorticais (núcleos sensoriais).
A atividade atuaria em sentido eferente no mundo externo através dos núcleos motores e dos nervos motores que regem a motilidade. As estruturas nervosas e os núcleos subcorticais já haviam sido identificados, com exceção dos núcleos subcorticais e dos nervos denominados tróficos, através dos quais o instinto nutritivo estabeleceria a regência. Posteriormente foram evidenciados os sistemas simpático e parassimpático, com ligação direta com os núcleos talâmicos e, através destes, com o vermis cerebelar.
Assim, compreendemos o cérebro como um conjunto de órgãos cerebrais como o correlato de funções simples. O que se localiza são sistemas complexos de inter-relação entre eles como correlatos dos sistemas psíquicos. Isso é a base da psicofisiologia e nela podemos considerar como um continuum que vai desde a rede visceral até as funções mais diferenciadas.
Isso é a base da interrelação somato-psíquica e psicossomática uma vez que essas diferentes estruturas se acham ligadas por intermédio da rede nervosa, visceral, motora e sensorial. Tal aspecto explica, por exemplo, a repercussão que as emoções exercem no plano vegetativo e vice-versa; explica também no plano normal as condições especiais que caracterizam a hipnose: a partir de uma ordem dada – que envolve, necessariamente, o plano subjetivo – ocorre uma repercussão no plano vegetativo.
O conceito de sistemas psíquicos implica assim na evidenciação de ligações preferenciais entre as funções, quer no plano normal quer no patológico. Implica também na interação funcional que envolve estruturas diversas do manto cortical, sendo muitas delas distantes. Assim a integração funcional deve prevalecer sobre a espacial.
Dessa forma, em síntese, consideramos os seguintes postulados:
a) o encéfalo não consiste na justaposição de centros isolados, mas em verdadeiros sistemas de órgãos. As analogias estruturais evidenciadas pela histologia fina documentam a realidade dos sistemas cerebrais,
b) em relação a qualquer sistema e, portanto, a cada órgão componente, a atividade pode ser apreciada pelo aspecto vegetativo (anatômico), dinâmico (bioelétrico) ou funcional (neurológico e psíquico). Esses três níveis de integração correspondem de certa forma ao princípio da “corticalização” ou “telencefalização” crescente na anatomia comparada. Assim, quanto mais diferenciado o órgão em apreço – ou o sistema – tanto mais acentuado o predomínio do nível psíquico sobre os demais.
c) isso vale dizer que entre os diversos sistemas funcionais, e especialmente entre os órgãos do mesmo sistema, a distribuição de funções se processa harmonicamente e de modo específico. Daí o conceito de hierarquia funcional, da qual decorrem tanto a regência de umas áreas para com as outras do mesmo sistema, quando a difusão orientada através do sistema. A sede dos órgãos respectivos – determinada segundo critério ontogenético – permite prever em cada sistema qual a área que rege e qual a subordinada.
d) ademais, em ambos os hemisférios cerebrais e cerebelares os órgãos simétricos são estruturalmente homólogos, o que denota que os referidos sistemas são duplos: entre eles não só há hierarquia- no sentido antes referido – como há ainda solidariedade funcional; esta explica a alternância, no estado fisiológico e a possibilidade de suplência, em caso de lesão. Como substrato para essas três modalidades de correlações temos, no primata, especialmente, as conexões transpedunculares, as intra-hemisféricas e as transcalosas, respectivamente,
e) o critério de integração funcional prevalece sobre o espacial: assim órgãos situados na mesma zona anatômica – frontal, parietal, temporal, por exemplo, podem apresentar menos afinidade entre si do que para com as áreas distintas a cujo sistema pertencem,
f) analogamente, o fator de sucessão cronológica dos sintomas clínicos e experimentais, vale mais que a sede da lesão, para esclarecer quais fenômenos primários e quais os acessórios.
g) finalmente, é imprescindível notá-lo, o que se localiza não é a função psíquica, neurológica ou vegetativa, porém sim o órgão que a desempenha. Donde só ser possível identificar os órgãos correspondentes às funções elementares.
Finalmente, cumpre ressaltar a importância dos estudos citoarquitetônicos de Flechsig, que apreendeu aspectos evolutivos na formação das estruturas cerebrais possibilitando a correlação não apenas para com o plano funcional, mas principalmente para com o neurológico e psíquico. Flechsig constatou que o processo de mielinização das fibras ocorre em épocas distintas, desde a fase intrauterina. Sistematizou assim três tipos de sistemas: o das fibras prematuras, já mielinizadas ao nascer; o das fibras intermediárias, mielinizadas na fase extrauterina a partir da sexta semana e o das fibras pós-maturas, cuja mielinização inicia-se após o segundo mês. Essas estruturas foram distribuídas em territórios mielogenéticos construindo Flechsig o mapa mieloarquitetônico que corresponde ao substrato no plano psicológico em seu aspecto evolutivo. Assim, os territórios mielogênicos prematuros correspondem aos campos sensoriais especializados, possibilitando à criança ao nascer contacto com os estímulos do meio exterior básico para a amamentação, através dos sentidos do tacto, da gustação e da olfação, sentidos esses que prevalecem nos primeiros contatos com o meio exterior e que vão definir a noção de realidade para a criança.
Referências bibliográficas
(as referências bibliográficas sempre serão citadas em Notas de Rodapé)
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