A PESQUISA BIOLÓGICA DAS DOENÇAS MENTAIS À LUZ DA DOUTRINA DE SILVEIRA

A PESQUISA BIOLÓGICA DAS DOENÇAS MENTAIS À LUZ DA DOUTRINA DE SILVEIRA1

Biologic research of mental illnesses according to Silveira’s Doctrine

(Francisco Drumond Marcondes de Moura Neto)2

UNITERMOS: doença mental; psicobiologia
UNITERMS: mental illness, psychobiology

MOURA NETO FDM – A pesquisa biológica das doenças mentais à luz da doutrina de Silveira.
J bras Psiq, 30(5): 421-426,1981.

SUMMARY

A MORTE DO PROF. ANÍBAL SILVEIRA REPRESENTOU GRANDE PERDA PARA A PSIQUIATRIA. APRESENTAM-SE AQUI AS PRINCÍPAIS CONCEPÇÕES DE ANÍBAL SILVEIRA QUANTO AOS ASPECTOS CEREBRO-PATOGÊNICOS DAS DOENÇAS MENTAIS.

A inesperada morte do Prof. Aníbal Silveira em 16 de agosto do ano passado representou uma perda irreparável para a Psiquiatria. Pois, ao contrário do que geralmente se pensa, ele não foi apenas mais um fundador de mais uma escola psiquiátrica, entre as tantas que existem. Na realidade, a sua obra constitui uma verdadeira síntese de todo o conhecimento psiquiátrico em todos os seus aspectos até o momento atual. Perdeu, portanto, a Psiquiatria um de seus mais fecundos e geniais construtores. O pouco reconhecimento que a atualidade concede a tão significativa contribuição à Ciência não é de se estranhar: ela sempre esteve – e de certa forma ainda está –além do alcance científico de nossa época. Caberá à posteridade, portanto, prestar-lhe o merecido tributo. É necessário deixar claro que o Prof. Aníbal não considerava a sua obra a definitiva. Pelo contrário, sempre dizia que “quase tudo há por se fazer na Psiquiatria”. Por isso o seu empenho irreprimível, até o último momento de sua vida, em criar condições para organizar a atividade de um grupo suficientemente amplo e qualificado, para aprofundar o conhecimento psiquiátrico em várias direções.

Sendo tão vasta a obra de Aníbal Silveira não poderia eu apresentar neste breve relato sequer a linhas fundamentais do seu pensamento. Esta é a razão pela qual apresentarei apenas algumas de suas concepções de aplicação imediata na orientação das atuais pesquisas sobre os fatores biológicos, implicados na fisiopatogênese das doenças mentais. Tais investigações, como se sabe, vêm sendo seriamente conduzidas por pesquisadores que integram o recente movimento – já mundialmente consolidado – de Psiquiatria Biológica. No entanto, não se pode negar, essas investigações não estão obtendo, como era de se esperar, resultados decisivos. E isto decorre, em última análise, da falta de uma teoria suficientemente ampla que permita, ao mesmo tempo, coordenar a captação e a sistematização dos dados das pesquisas clínicas e laboratoriais. Sobre este ponto essencial – de interesse para o progresso das atuais pesquisas em Psiquiatria Biológica – restringirei o presente relato. As ideias que apresentarei constituem o fundamento teórico da obra de Aníbal Silveira e mais exatamente o fator decisivo que lhe permitiu construí-la. Trata-se da teoria da personalidade que ele desenvolveu a partir da teoria sociológica das funções subjetivas do cérebro, do pensador francês Augusto Comte. Esta possibilita, por um lado apreciar eficientemente a necessária correlação entre o nível cerebral e o nível subjetivo, e por outro, interpretar a patogênese envolvida nas diversas condições psicopatológicas, tanto em relação à dinâmica subjetiva quanto à dinâmica cerebral.

Essa direção fundamental do seu pensamento pode ser apreciada desde os seus primeiros trabalhos [1,2,3,4,5,6,7] publicados no período de 1934 a 1938 e particularmente, em 1947. Neste artigo são palavras suas: “Certamente, as funções cerebrais não podem reduzir-se a um mosaico de entidades distintas, como mostram claramente von Monakow, Brodmann, entre outros. Também quando determinada área cerebral é lesada, o distúrbio que acarreta não corresponde apenas o déficit ou à exclusão da função psíquica que corresponde àquela área. Todavia, isto não implica de forma alguma que se possa negar especialização funcional às diferentes áreas ou regiões do cérebro. Muito ao contrário, a clínica, a experimentação, a histologia cerebral comparada, a mielogênese e até mesmo a variação regional da química celular no cérebro, são todas concordantes em evidenciar que existem áreas corticais especializadas como órgãos”. E mais adiante: “Existe, pois, um plano de “organização funcional” demonstrado fisiologicamente no córtex cerebral. Esse plano se superpõe de maneira completa ao plano das variações regionais celulares e especialmente quanto às fibras mielínicas (cartas topográficas de Brodmann, de Mauss, de Vogt). Tal organização funcional se revela ainda mediante a interação das áreas homólogas do corpo caloso”. 

Segundo a orientação adotada pelo Prof. Aníbal Silveira, a esses órgãos cerebrais correspondem funções psíquicas simples, inatas e peculiares à espécie humana.

Tais órgãos em número de 18 se agrupam em três regiões do córtex cerebral: frontal, parieto-temporal e parieto-occipital. Do ponto de vista abstrato, esses setores corticais agrupam respectivamente as funções intelectuais, ativas e afetivas. Essas funções estabelecem entre si, de forma seletiva e obedecendo a uma hierarquia funcional, um complexo sistema funcional psíquico. Como correlato desse aparato psíquico existe um conjunto integrado de sistemas cerebrais. Na vigência de patologia mental esse conjunto deixa de atuar de modo solidário. Surgem então desordens primárias relacionadas com a alteração de um setor em particular, e desordens secundárias como repercussão em outros setores. Como é a dinâmica entre os setores que está em causa, as alterações primárias e secundárias revelam a participação dos sistemas cerebrais que os unem. Deste modo, é possível distinguir clinicamente quais os sistemas envolvidos na configuração de um quadro psiquiátrico qualquer, a partir do estudo da patogênese dos sintomas fundamentais que o caracterizam.

 Que esse modo de interpretar a psicopatologia é correto ele demonstrou em 1945, em estudo feito às cegas em 100 pacientes: distinguiu inicialmente aqueles com quadro clínico predominantemente intelectual (frontal), mas cuja patogênese revelava a participação primária de outras regiões cerebrais; posteriormente submeteu-os ao exame pneumoencefalográfico. O confronto da hipótese clínica “localizatória” inicial com a imagem radiológica obtida comprovou a veracidade de seu ponto de vista. O resultado desta investigação é mostrado na tabela abaixo, publicado em 1947:

Observamos que os sintomas aí assinalados correspondem a alterações que a psicopatologia descritiva define como intelectuais. No entanto, vemos que tais distúrbios não traduzem, na realidade, comprometimento intelectual intrínseco. Ao contrário, dependem de dinamismo primariamente afetivo (parieto-occipital) ou ativo (parieto-temporal). Portanto, a psicopatologia apreciada sob o ângulo da patogênese é mais precisa e obviamente mais evoluída cientificamente do que psicopatologia fundamentada na mera descrição – por melhor que seja – dos aspectos clínicos. Mais adiante veremos como este critério patogenético permite o estudo mais aprofundado dos mecanismos patológicos peculiares às várias doenças mentais.

Na concepção de Aníbal Silveira os diversos quadros clínicos em Psiquiatria traduzem, em última análise, a alteração funcional geneticamente determinada de uma ou mais esferas cerebrais. Os sintomas fundamentais que caracterizam cada quadro clínico traduzem a alteração funcional geneticamente determinada de sistemas cerebrais. Isto está bem claro em muitos de seus trabalhos. 

A cada colorido clínico particular corresponde a desorganização de um conjunto funcional específico do cérebro. É esta realidade patogênica que permite distinguir as várias condições entre si. A descrição apenas dos vários aspectos de um quadro clínico conduz fatalmente à interpretação faseada de suas bases patogênicas. Na atividade clínica, e principalmente na pesquisa biológica das doenças mentais, tem que se pensar necessariamente em função da patogênese. A negligência a este procedimento leva ao erro diagnóstico, ao erro na indicação terapêutica apropriada e aos resultados inconciliáveis das pesquisas em Psiquiatria. 

Sem exceção nas atuais pesquisas biológicas em Psiquiatria utiliza-se o critério descritivo para o diagnóstico. Nos pacientes assim selecionados são verificados diversos parâmetros clínicos e biológicos. Eventuais desvios apreciáveis desses parâmetros são interpretados como indicadores de prováveis mecanismos envolvidos na patogênese daquela doença mental estudada. Esse procedimento, não há dúvida, é metodologicamente correto, desde que o diagnóstico seja preciso, por uma razão óbvia: a falha no diagnóstico vai se refletir na seleção dos pacientes, de forma que a matéria escolhida vai ser heterogênea. 

Isto está ocorrendo e com uma margem de erro maior do que se pensa. Um bom exemplo disto podemos verificar nas pesquisas de fatores bioquímicos ligados com a “psicose maníaco-depressiva”. Na seleção de pacientes é dado ênfase a certos sintomas fundamentais “característicos” dessa doença: excitação ou depressão, liberação ou retração da motilidade, liberação ou inibição do trabalho mental e desordens neurovegetativas. Ora, estes aspectos clínicos, conforme assinalam Kleist e Silveira, podem surgir em pelo menos 12 variedades de psicoses endógenas de patogênese afetiva. Malgrado em todas essas formas esteja comprometida a esfera afetiva, elas traduzem clinicamente a participação dos diversos sistemas cerebrais ligados àquela esfera. E isso decorre, naturalmente, da manifestação de distintos fatores genéticos. Vemos que a descrição, mesmo rigorosa, do que seria um quadro típico de “psicose maníaco-depressiva” não impede a escolha de um material assaz heterogêneo. 

Alguns poderiam objetar a isto a evidência de que muitos desvios biológicos significativos foram encontrados em um grupo que “seria heterogêneo”. De fato, os vários desvios – bioquímicos principalmente – verificados devem estar relacionados com mecanismos fisiogenéticos gerais dessas psicoses, uma vez que todas são subordinadas à alteração da mesma esfera cerebral – a afetiva. No entanto, quanto ao aspecto particular que caracteriza uma forma em especial, não se pode inferir nada a partir destes achados. Certamente a descoberta de desvios biológicos ligados ao grupo das psicoses afetivas representa um avanço notável para o conhecimento psiquiátrico. O primeiro passo na direção certa foi finalmente retomado. 

De todos os grupos de doenças mentais, o que mais apresenta dificuldades para o diagnóstico é o da esquizofrenia.

Em julho de 1975, na primeira conversa com o Prof. Aníbal, perguntei-lhe sobre as pesquisas de fatores bioquímicos ligados com a esquizofrenia. A sua resposta foi simples: o que é esquizofrenia? A opinião de Bleuler de que a esquizofrenia, quanto à evolução pode remitir, estacionar ou progredir é insustentável. Também, não se pode afirmar a existência de sintomas patognomônicos de esquizofrenia, conforme sustenta a sistematização bleuleriana: tais sintomas também ocorrem em psicose de evolução benigna, as psicoses diatéticas de Kleist-Silveira (Tabela 2) que por isso são geralmente confundidas com a esquizofrenia. Tampouco se pode dizer que a esquizofrenia depende da alteração de um setor da personalidade em particular, tal como ocorre com as psicoses afetivas, pois todas as três esferas da personalidade estão implicadas na patogênese desse grupo mórbido. Igualmente, o critério evolutivo é insuficiente para o diagnóstico de esquizofrenia. A evolução desfavorável também ocorre em muitos quadros cerebrais orgânicos com colorido clínico semelhante ao da esquizofrenia, devido ao envolvimento dos mesmos sistemas cerebrais: só que na esquizofrenia o processo é funcional e no quadro orgânico é lesional. 

Nos trabalhos que tenho lido sobre a pesquisa biológica da esquizofrenia, os seus autores fazem questão de ressaltar que todos os pacientes estudados apresentam os sintomas fundamentais descritos por Bleuler. Igualmente quanto à distribuição nosológica dos pacientes adotam a subdivisão da esquizofrenia em quatro formas.

Utilizando o critério da patogênese no estudo de pacientes esquizofrênicos, Aníbal Silveira pode estabelecer a divisão desse grupo em 26 formas distintas (Tabela 2). Nesse sentido, confirmou o extraordinário trabalho de Karl Kleist, não somente quanto ao aspecto nosológico como também com relação aos fatores genéticos peculiares a cada unidade desse grupo mórbido. 

Assim, as distintas formas de esquizofrenia decorrem de dinamismo genético específico, que envolvem esferas e sistemas cerebrais (córtico-corticais) distintos e que se manifestam clinicamente por um conjunto de sintomas bem definidos – subordinados ao mesmo fator patogênico. Da mesma forma, assinala Silveira, “a estrutura psicótica de cada variedade, a época de incidência, o decurso clínico, a rapidez ou a lentidão do processo até a fase final, são geneticamente determinadas”. Quanto ao mecanismo fisiogenético, portanto, cada forma de esquizofrenia se comporta como uma doença individual. A aparente uniformidade entre as várias modalidades de esquizofrenia é uma abstração. Na seleção de pacientes para a pesquisa das bases biológicas das distintas formas de esquizofrenia é fundamental levar em conta esse aspecto. De outra forma o material escolhido será heterogêneo, o que conduzirá certamente a resultados negativos ou discordantes.

Tabela 2 – Comparação entre as psicoses diatéticas e a esquizofrenia. Aníbal Silveira

É isto que acontece quando se avalia a ação terapêutica de um neurofármaco em esquizofrênicos. Geralmente a droga beneficia apenas “alguns pacientes”: exatamente aqueles nos quais ela “corrige” o distúrbio funcional do sistema cerebral envolvido. Igual fato ocorre na pesquisa de metabólitos eventualmente existentes na urina, no plasma e no líquor de esquizofrênicos: os trabalhos publicados a esse respeito mostram sistematicamente resultados decepcionantes. Mesmo investigações mais sofisticadas do tecido cerebral de esquizofrênicos – pela técnica e histofluorescência – conduzidos em centros de elevado nível científico, como o do Instituto Karolinska, mostram resultados decepcionantes. A esse propósito cumpre salientar o excepcional estudo de Lars Olson. Esse pesquisador, do departamento de Histologia do Karolinska Intitutet publicou em 1974 (J. Psychiat Res, Vol. 11) a metodologia e a conclusão de suas investigações histoquímicas no cérebro de três esquizofrênicos post-mortem. Os resultados obtidos por Lars Olson confirmam a possibilidade de detectar no cérebro humano post-mortem os sistemas cerebrais mono-aminérgicos pela técnica de histofluorescência – o que abre grandes perspectivas para a pesquisa da neuropatologia da esquizofrenia. O próximo passo, como ele próprio salienta, é o de determinar possíveis desvios quantitativos em diferentes sistemas neuronais do cérebro de esquizofrênicos. Quais áreas devem ser pesquisadas. Da alteração de qual sistema neuronal depende uma determinada desordem psicopatológica? Os sintomas subcorticais possuem, em comparação com os sistemas corticais, o mesmo significado na fisiopatogênese do processo esquizofrênico. Qual é o caráter dessa correlação?

Estas questões fundamentais são amplamente discutidas em várias publicações do Prof. Aníbal Silveira. O seu modo de pensar, com relação ao problema da esquizofrenia está bem claro em dois trabalhos onde analisa, à luz de suas próprias concepções, o estudo de Miscolczy sobre a correlação de alterações anatômicas cerebrais com a esquizofrenia, publicado em 1933 (Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, 147).

“O aprofundado estudo de Miscolczy – diz Silveira – vazado em moldes anátomo-clínicos precisos merece apreciação cuidadosa. É possível, em todos os 13 casos esmiuçados, confrontar as funções psíquicas primariamente atingidas e as áreas corticais predominantemente lesadas…” A carta-resumo, relativa aos 13 casos, exprime a frequência das lesões segundo as zonas corticais. Reproduzimo-la para evidenciar que também em condições mórbidas salienta-se a correspondência funcional das zonas parieto-temporal, temporal e frontal…”. Se, portanto, como aliás acentua explicitamente Miscolczy, as alterações não exprimem per se o processo, a ocorrência delas em número suficiente para aniquilar a capacidade funcional das áreas correspondentes apresenta indiscutivelmente a origem imediata do sintoma clínico. Nesse sentido é que entendemos a filiação direta dos distúrbios psíquicos às lesões finas do córtex encefálico.”

É necessário deixar bem claro que o fato de Aníbal Silveira levar em conta os dinamismos cerebrais na patogênese das psicoses endógenas não significa que ele qualifica a doença mental como mera expressão de doença cerebral. Tais dinamismos constituem as bases fisiogenéticas das várias condições mentais mórbidas. Não explicam a doença em si, como assinala Silveira: “O aspecto histológico do córtex cerebral não assume valor intrínseco como base anatomopatológica para o grupo da esquizofrenia. Ele só adquire sentido quando investigado em comparação com os dados clínicos, isto é, quando ratificado pelo estudo anátomo-clínico topográfico, sob a luz das localizações cerebrais…. Todavia, insistimos, mesmo assim o substrato anatomopatológico é apenas correlato – o termo é do próprio Miscolczy – a sintomas mentais respectivos: não constitui o substrato da esquizofrenia. “Alterações bioquímicas cerebrais acaso comprovadas talvez revelem o dinamismo fisiogenético, porém não explicam a esquizofrenia.”

Em linhas muito gerais, essas são as principais concepções de Aníbal Silveira quanto aos aspectos cérebro-patogênicos das doenças mentais. Elas decorrem de profunda análise dos fatos clínicos, dos aspectos genéticos e dos dados anátomo-clínicos, baseada em teoria de personalidade ainda inédita no meio psiquiátrico. Ao longo de sua vida aperfeiçoou e enriqueceu essa sua contribuição à Ciência, a partir das contribuições de um sem-número de autores. A teoria psiquiátrica assim erigida resiste às mais rigorosas provas clínicas. A prova laboratorial ainda está por ser feita. 

SUMMARY

The death of Prof. Aníbal Silveira represents a great loss to psychiatry. We present here the main conceptions he developed about organic and cerebral pathology of mental disease.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(Trabalhos do Prof. Aníbal Silveira citados nesta publicação)

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  3. Campos arquitetônicos do lobo frontal e funções da inteligência. Rev. Neurol. Psiquiat, 3: 131-161, 1937.
  4. Das leis estáticas e dinâmicas da Inteligência. Arq. Assist. Psicopatas, São Paulo, 2: 571-582, 1937.
  5. Lesões casuais e lesões sistemáticas do cérebro nas doenças mentais. Arq. Assit. Psicopatas, São Paulo, 2: 191-217, 1937.
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  1. Trabalho publicado no J bras Psiq., 30(5):421-426,1981. – Conferência apresentada em 8-3-80 como “Homenagem ao Prof. Aníbal Silveira”, no I Simpósio Brasileiro de Psiquiatria Biológica, sob o patrocínio da Sociedade Brasileira de Psicobiologia. ↩︎
  2. Professor Assistente de Psicopatologia do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Membro da Sociedade Brasileira de Psicobiologia. Médico-Chefe do Hospital Psiquiátrico do Juqueri. ↩︎