{"id":1451,"date":"2024-04-22T17:59:19","date_gmt":"2024-04-22T20:59:19","guid":{"rendered":"https:\/\/anibalsilveira.org\/?page_id=1451"},"modified":"2024-05-14T18:51:33","modified_gmt":"2024-05-14T21:51:33","slug":"abordagens-de-atencao-a-crise-de-base-comunitaria-e-familiar-3","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/abordagens-de-atencao-a-crise-de-base-comunitaria-e-familiar-3\/","title":{"rendered":"Abordagem de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 crise de base comunit\u00e1ria e familiar: a estrat\u00e9gia do Open Dialogue"},"content":{"rendered":"

Aline Bonetti\u00b9
Francisco Drumond de Moura\u00b2
Rita Mariotto\u00b2<\/p>\n\n\n\n

A pr\u00e1tica do Di\u00e1logo Aberto traduz uma estrat\u00e9gia de cuidado psicossocial de base comunit\u00e1ria e que envolve as fam\u00edlias e as redes sociais desde o in\u00edcio da busca por ajuda. Essa estrat\u00e9gia \u00e9 norteada por uma pr\u00e1tica dial\u00f3gica na constru\u00e7\u00e3o coletiva da interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, por meio de encontros sistem\u00e1ticos – “as reuni\u00f5es de tratamento” -, integrando esse coletivo, constitu\u00eddo pelos profissionais e pela rede familiar e comunit\u00e1ria em um processo colaborativo na elabora\u00e7\u00e3o e implementa\u00e7\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Essa modalidade de cuidado tem sido testada em v\u00e1rios pa\u00edses, sendo compreendida como um potencial modelo futuro de tratamento, no \u00e2mbito da aten\u00e7\u00e3o p\u00fablica em sa\u00fade mental, particularmente nos casos de primeiro surto psic\u00f3tico4<\/sup><\/p>\n\n\n\n

\u00a0 A aplica\u00e7\u00e3o dessa estrat\u00e9gia de cuidado na Finl\u00e2ndia, no tratamento de pessoas com primeiro epis\u00f3dio psic\u00f3tico, revelou resultados muito satisfat\u00f3rios quando comparados com os resultados obtidos pelas abordagens habituais. Conforme mostra a Tabela 1, as pessoas tratadas com a abordagem do di\u00e1logo aberto retornaram ao estudo, trabalho ou busca de trabalho dentro de 2 anos, apesar das taxas mais baixas de uso de antipsic\u00f3ticos e de interna\u00e7\u00f5es hospitalares, em compara\u00e7\u00e3o com o \u201ctratamento habitual\u201d, e esses desfechos foram est\u00e1veis ap\u00f3s 5 anos5<\/sup>.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

1<\/sup>Terapeuta ocupacional, atua\u00e7\u00e3o na rede da aten\u00e7\u00e3o publica em sa\u00fade mental, munic\u00edpio de Limeira<\/sub>
2<\/sup>Psiquiatra, coordenador do Centro de Estudos e Pesquisas An\u00edbal Silveira – CEPAS<\/sub>
3<\/sup>Enfermeira, atua\u00e7\u00e3o na rede da aten\u00e7\u00e3o b\u00e1sica, munic\u00edpio de Jundia\u00ed<\/sub>
4<\/sup>
5<\/sup>Altonen and Alakase Seikkula, 2006 e 2011.<\/sub><\/p>\n\n\n\n

<\/div><\/div>\n\n\n\n

O di\u00e1logo aberto envolve uma abordagem psicologicamente consistente da fam\u00edlia e da rede social, e o tratamento \u00e9 realizado em grande parte por meio de reuni\u00f5es de toda a rede com a indispens\u00e1vel inclus\u00e3o do paciente, refor\u00e7ando a natureza democr\u00e1tica das reuni\u00f5es em torno das quais o cuidado est\u00e1 centrado, bem como a permitir que tais reuni\u00f5es ocorram mesmo onde as redes est\u00e3o fragmentadas ou em falta. <\/p>\n\n\n\n

Trata-se de um modelo orientado para a recupera\u00e7\u00e3o da autonomia, onde a \u00eanfase est\u00e1 focada na mobiliza\u00e7\u00e3o dos recursos objetivos e subjetivos dos pr\u00f3prios pacientes e de suas fam\u00edlias, visando implementar uma interven\u00e7\u00e3o colaborativa desde o in\u00edcio. Em muitos aspectos, trata-se de uma abordagem bastante diferente de grande parte da presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os da Inglaterra, por exemplo, em que os cuidados s\u00e3o essencialmente organizados e prestados ao n\u00edvel do indiv\u00edduo6<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

A iniciativa de implementar projetos pilotos em v\u00e1rios pa\u00edses tem o potencial de ampliar a base de evid\u00eancias de forma a estimular a ado\u00e7\u00e3o em maior escala se a melhoria nos resultados e as redu\u00e7\u00f5es de custos permanecerem consistentes. Tal como na Finl\u00e2ndia, estes est\u00e3o sendo criados como servi\u00e7os de transdiagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0 Ainda no \u00e2mbito da Inglaterra, outros artigos na literatura psiqui\u00e1trica prop\u00f5em uma nova abordagem para a sa\u00fade mental, dadas as evid\u00eancias dos resultados muitas vezes ruins ou limitados alcan\u00e7ados pelas abordagens atuais7<\/strong><\/sup>, al\u00e9m da falta de progresso significativo na pesquisa acad\u00eamica nas \u00faltimas tr\u00eas d\u00e9cadas8<\/strong><\/sup>. Uma das principais cr\u00edticas \u00e0 abordagem hegem\u00f4nica \u00e9 que ela \u00e9 majoritariamente guiada por um paradigma t\u00e9cnico, o que negligencia o aspecto social da sa\u00fade mental, cuja import\u00e2ncia \u00e9 fortemente apoiada por evid\u00eancias. Um editorial no British Journal of Psychiatry<\/em> em 2013 especulou que o futuro da psiquiatria acad\u00eamica pode ser social. Aqui vale assinalar o car\u00e1ter contra hegem\u00f4nico da estrat\u00e9gia do Di\u00e1logo Aberto, que concretiza uma pr\u00e1tica humanizada por excel\u00eancia que poderia ser compreendida e assimilada como proposta de interven\u00e7\u00e3o de uma psiquiatria humanizada, uma psiquiatria que buscasse integrar o aspecto social no seu cabedal te\u00f3rico, uma psiquiatria que denominamos de psiquiatria sociol\u00f3gica9<\/sup><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

6<\/sup>Seikkula e Ziedonis, Olson, 2014<\/sub>
7<\/sup>Bracken, Thomas e TimimiBracken, 2012<\/sub>
8<\/sup>Burns e Craig Priebe, 2013<\/sub>
9<\/sup>Acessar www.anibalsilveira.org<\/a><\/sub><\/p>\n\n\n\n

Outras importantes evid\u00eancias foram fornecidas pelo Estudo Piloto Internacional de Esquizofrenia da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS 1979<\/a>), que inesperadamente encontrou um resultado geral marcadamente melhor para pessoas com esquizofrenia na \u00cdndia e na Nig\u00e9ria, em compara\u00e7\u00e3o com pa\u00edses de renda mais alta. Isso foi posteriormente confirmado pelo Estudo sobre Determinantes do Desfecho do Transtorno Mental Grave (DOSMeD), que descobriu que altas taxas de remiss\u00e3o cl\u00ednica completa da esquizofrenia eram significativamente mais comuns em \u00e1reas de pa\u00edses em desenvolvimento do que em pa\u00edses desenvolvidos, e que pacientes em pa\u00edses em desenvolvimento experimentaram per\u00edodos significativamente mais longos de funcionamento n\u00e3o prejudicado na comunidade, apesar do uso muito menor de antipsic\u00f3ticos. Essas altas taxas de incapacidade cr\u00f4nica e depend\u00eancia associadas \u00e0 esquizofrenia em pa\u00edses de alta renda, apesar do acesso a tratamentos biom\u00e9dicos caros, sugere que algo essencial para a recupera\u00e7\u00e3o est\u00e1 faltando no tecido social10<\/sup><\/strong>. H\u00e1 evid\u00eancias da import\u00e2ncia das rela\u00e7\u00f5es sociais na causa e cura dos transtornos mentais: ter amigos est\u00e1 associado a desfechos cl\u00ednicos mais favor\u00e1veis e a uma maior qualidade de vida aos portadores de transtornos mentais11<\/sup><\/strong>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Em uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de evid\u00eancias de ensaios cl\u00ednicos randomizados e controlados (ECRC) sugere que, na esquizofrenia, tratamentos de base social, como a terapia familiar, podem reduzir a probabilidade de admiss\u00e3o hospitalar em cerca de 20% e a probabilidade de reca\u00edda em cerca de 20% 45%12<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

10<\/sup>Sartorius Jablensky, 2008<\/sub>
11<\/sup>Mc Cabe e Kaller Giacco, 2012<\/sub>
12<\/sup>Mari e Rathbone Pharoah, 2010<\/sub><\/p>\n\n\n\n

Origens da abordagem do Di\u00e1logo Aberto<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As ra\u00edzes da abordagem do di\u00e1logo aberto est\u00e3o localizadas na d\u00e9cada de 1960 na Finl\u00e2ndia, quando Yrj\u00f6 Alanen e colaboradores iniciaram um longo processo de pesquisa e experimenta\u00e7\u00e3o com o objetivo de melhorar o sistema de sa\u00fade mental local. Trabalhando em um contexto amplamente baseado em enfermarias, eles gradualmente integraram interven\u00e7\u00f5es junto aos familiares ao longo do tempo13<\/sup><\/strong>. Isso levou ao Projeto Nacional Finland\u00eas de Esquizofrenia na d\u00e9cada de 1980, que identificou os seguintes fatores-chave para o sucesso14<\/strong><\/sup>:<\/p>\n\n\n\n

  1. interven\u00e7\u00e3o precoce r\u00e1pida<\/li>
  2. uma “atitude terap\u00eautica” em rela\u00e7\u00e3o ao exame e ao tratamento (mantendo o foco no processo terap\u00eautico ao longo de todo o processo, em vez de se concentrar apenas nas decis\u00f5es espec\u00edficas tomadas)<\/li>
  3. planejamento cont\u00ednuo, responsivo e adaptativo de tratamento personalizado para cada paciente e fam\u00edlia<\/li>
  4. integra\u00e7\u00e3o de diferentes m\u00e9todos terap\u00eauticos, com acompanhamento constante da evolu\u00e7\u00e3o.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    Esses fatores foram incorporados a um m\u00e9todo de cuidado denominado modelo de tratamento adaptado \u00e0 necessidade (NATM)15<\/strong><\/sup>. A pr\u00e1tica no campo da terapia familiar influenciou o modelo ao longo da d\u00e9cada de 1980, com a incorpora\u00e7\u00e3o de aspectos narrativos e sist\u00eamicos. Em 1984, as reuni\u00f5es de tratamento do NATM come\u00e7aram a ser realizadas nos hospitais, e esse modelo come\u00e7ou a substituir a pr\u00e1tica existente da terapia familiar sist\u00eamica. As dificuldades encontradas pelos cl\u00ednicos do NATM, como conectar-se e engajar as fam\u00edlias na implementa\u00e7\u00e3o de t\u00e9cnicas sist\u00eamicas, impulsionaram o desenvolvimento do NATM e, eventualmente, o di\u00e1logo aberto. Gradualmente, os cl\u00ednicos passaram da postura tradicional de um profissional implementando mudan\u00e7as dentro de uma fam\u00edlia para ‘estar com’ as fam\u00edlias. Outra mudan\u00e7a crucial ocorreu ap\u00f3s a influ\u00eancia de Tom Andersen na Noruega16<\/strong><\/sup>, que estabeleceu uma pr\u00e1tica de colocar no mesmo cen\u00e1rio a equipe de profissionais, a fam\u00edlia e o paciente, tornando assim a constru\u00e7\u00e3o de um projeto terap\u00eautico singular mais transparente e dissolvendo ainda mais a divis\u00e3o profissional-paciente, residindo aqui o salto de qualidade, no nosso modo de ver.<\/p>\n\n\n\n

    Dessa forma, a pr\u00e1tica do NATM acabou se deslocando da enfermaria para a comunidade, processo que se solidificou em 1990, quando equipes m\u00f3veis de interven\u00e7\u00e3o na crise foram formadas por equipes comunit\u00e1rias de sa\u00fade mental em regi\u00f5es locais! A implanta\u00e7\u00e3o dessa \u201ctecnologia ultraleve\u201d demarca a emerg\u00eancia da estrat\u00e9gia do Di\u00e1logo Aberto, agora ao mesmo tempo, um modelo de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e um m\u00e9todo de organiza\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os!\u00a0Nesse contexto s\u00e3o estabelecidos os sete princ\u00edpios fundamentais da abordagem do Di\u00e1logo Aberto17<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

    13<\/sup>Seikkula, 2015<\/sub>
    14<\/sup>Yjro Alanen, 1991 e 1997<\/sub>
    15<\/sup>Yjro Alanen, 1997<\/sub>
    16<\/sup>Andersen, 1991<\/sub>
    17<\/sup>Seikkula, 1994 e 1997<\/sub><\/p>\n\n\n\n

    Princ\u00edpios fundamentais da abordagem, do Di\u00e1logo Aberto<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Princ\u00edpios organizacionais:<\/p>\n\n\n\n

    • Perspectiva das redes sociais<\/li>
    • Presta\u00e7\u00e3o de socorro imediato<\/li>
    • Responsabilidade<\/li>
    • Consist\u00eancia psicol\u00f3gica<\/li>
    • Flexibilidade e mobilidade<\/li><\/ul>\n\n\n\n

      Princ\u00edpios pr\u00e1ticos:<\/p>\n\n\n\n

      • Dialogismo e polifonia<\/li>
      • Toler\u00e2ncia \u00e0 incerteza<\/li><\/ul>\n\n\n\n

        Vale a pena notar os paralelos interessantes entre a abordagem NATM\/Di\u00e1logo Aberto. Nos prim\u00f3rdios da sa\u00fade mental focada na comunidade, ao comparar o tratamento orientado para a comunidade com o de hospitais psiqui\u00e1tricos, descreveram os seguintes “ingredientes” importantes para o sucesso do tratamento comunit\u00e1rio:<\/p>\n\n\n\n

        • Ajuda intensiva no in\u00edcio<\/li>
        • a vontade de envolver ativamente tanto o doente como os familiares ou prestadores de cuidados no programa de gest\u00e3o do processo terap\u00eautico, o mais rapidamente poss\u00edvel<\/li>
        • cuidado consistente por uma equipe<\/li>
        • um servi\u00e7o cont\u00ednuo e extenso em vez de um servi\u00e7o limitado por tempo<\/li>
        • Um servi\u00e7o m\u00f3vel e de r\u00e1pida resposta<\/li>
        • ajuda prestada no domic\u00edlio do paciente.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Importante assinalar que foi observado que “todos os funcion\u00e1rios deste projeto rapidamente passaram a preferir essa maneira de trabalhar, por ser mais satisfat\u00f3rio e significativo do que seu trabalho anterior”19 <\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          19<\/sup>Hoult, 1986<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Perspectiva das redes sociais<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          A perspectiva das redes sociais \u00e9 fundamental para a estrat\u00e9gia do Di\u00e1logo Aberto. Os familiares dos pacientes e outros membros-chave de sua rede social s\u00e3o sempre convidados para as reuni\u00f5es da rede. Outros membros-chave podem incluir ag\u00eancias oficiais, como os Servi\u00e7os Sociais e ag\u00eancias locais de emprego \u2013 para apoiar a reabilita\u00e7\u00e3o profissional \u2013 bem como colegas de trabalho e quaisquer outros associados ou cuidadores que possam estar envolvidos. A reuni\u00e3o da rede tamb\u00e9m incorpora pelo menos alguns membros da equipe, e todas as principais discuss\u00f5es sobre o cuidado ocorrem dentro da reuni\u00e3o da rede. A reuni\u00e3o funciona de uma forma muito centrada na pessoa, que \u00e9 mais colaborativa e menos hier\u00e1rquica do que as intera\u00e7\u00f5es comuns cl\u00ednico-paciente. As conversas entre os cl\u00ednicos tamb\u00e9m ocorrer\u00e3o diante de toda a rede, e todos os presentes s\u00e3o convidados a coment\u00e1-las, para que uma din\u00e2mica de abertura e reflex\u00e3o se estabele\u00e7a desde o in\u00edcio. A localiza\u00e7\u00e3o e a composi\u00e7\u00e3o das reuni\u00f5es da rede dependem da vontade do paciente. Muitas vezes, eles ser\u00e3o mantidos na sua casa20<\/sup><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

          20<\/sup>Andersen, 1995<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          A presta\u00e7\u00e3o de ajuda imediata<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Garantir uma resposta r\u00e1pida, geralmente dentro de 24 horas, est\u00e1 no centro da estrat\u00e9gia. O paciente estar\u00e1 presente desde o in\u00edcio, mesmo durante as fases mais intensas da crise – incluindo a psic\u00f3tica -, de modo a criar uma sensa\u00e7\u00e3o de seguran\u00e7a desde o in\u00edcio e, assim, construir uma base s\u00f3lida para o cuidado baseado em reuni\u00f5es comunit\u00e1rias e em rede.<\/p>\n\n\n\n

          Responsabilidade e continuidade psicol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Os integrantes de primeira hora da equipe envolvidos no encontro inicial permanecer\u00e3o envolvidos durante todo o percurso assistencial. Isso significa que a mesma equipe \u00e9 respons\u00e1vel pelo tratamento pelo tempo que ele levar, inclusive, tanto em ambiente ambulatorial quanto hospitalar. Ao longo do tratamento, a reuni\u00e3o da rede \u00e9 vista como o \u00f3rg\u00e3o decis\u00f3rio “soberano”. Haver\u00e1 pelo menos dois cl\u00ednicos nas reuni\u00f5es, que podem ser da equipe m\u00e9dica, dependendo da natureza do caso. Se o apoio para uma mudan\u00e7a na medica\u00e7\u00e3o se tornar necess\u00e1rio, os m\u00e9dicos (ou prescritores n\u00e3o m\u00e9dicos) podem ser trazidos para as reuni\u00f5es da rede em um est\u00e1gio posterior, se ainda n\u00e3o houver um membro da equipe com a forma\u00e7\u00e3o apropriada. Al\u00e9m disso, outras modalidades de tratamento \u2013 como grupos de terapia ocupacional e psicoterapia \u2013 podem ocorrer entre as reuni\u00f5es da rede, permitindo que v\u00e1rios m\u00e9todos de tratamento sejam combinados como parte de um projeto terap\u00eautico integrado e singular.<\/p>\n\n\n\n

          Flexibilidade e mobilidade na presta\u00e7\u00e3o de cuidados<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          A flexibilidade em torno do tratamento fornecido \u00e9 vital. Toda a conceitua\u00e7\u00e3o em torno do que \u00e9 ou n\u00e3o adequado ou necess\u00e1rio \u00e9 deixada \u00e0 porta, de modo a permitir que as respostas e interven\u00e7\u00f5es evoluam de forma vinculada \u00e0s necessidades atrav\u00e9s das reuni\u00f5es. Em crises psic\u00f3ticas, por exemplo, permitir a possibilidade de se reunir todos os dias por at\u00e9 algumas semanas pode ser necess\u00e1rio para gerar uma sensa\u00e7\u00e3o adequada de seguran\u00e7a em torno da crise. Outras formas de tratamento e m\u00e9todos terap\u00eauticos podem ser implementados dependendo do que melhor se adapta aos problemas do paciente.<\/p>\n\n\n\n

          Poss\u00edveis interven\u00e7\u00f5es adicionais, como medicamentos devem, sempre que poss\u00edvel, ser discutidas em v\u00e1rias reuni\u00f5es da rede antes da tomada de decis\u00f5es garantindo a voz, sobretudo, para os \u201cn\u00e3o-cl\u00ednicos\u201d e, dessa forma, engendrar um processo consistentemente democr\u00e1tico e reflexivo da tomada de decis\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

          De qualquer forma, para que o grupo funcione de forma verdadeiramente democr\u00e1tica e eficaz, a pr\u00e1tica das pr\u00f3prias reuni\u00f5es ter\u00e1 de ser orientada por um conjunto de princ\u00edpios pr\u00e1ticos fundamentais. Tais princ\u00edpios formam a espinha dorsal das reuni\u00f5es da rede. Esses princ\u00edpios incluem dialogismo, polifonia, e toler\u00e2ncia \u00e0 incerteza21<\/strong><\/sup>:\u00a0<\/p>\n\n\n\n

          21<\/sup>Seikkula, 2003<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Dialogismo e polifonia<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          O termo dialogismo foi cunhado pela primeira vez pelo fil\u00f3sofo russo Mikhail Bakhtin em sua obra de teoria liter\u00e1ria, A Imagina\u00e7\u00e3o Dial\u00f3gica<\/em>22<\/strong><\/sup>. O termo refere-se ao modo pelo qual toda linguagem e pensamento \u00e9 um processo de evolu\u00e7\u00e3o, no qual toda a narrativa \u00e9 produto de todos os discursos\/pensamentos que o antecederam.<\/p>\n\n\n\n

          Para que uma din\u00e2mica seja dial\u00f3gica, portanto, ela deve come\u00e7ar sem objetivos fixos, dentro de certos par\u00e2metros, de modo a permitir uma troca livre que se constr\u00f3i camada por camada, atrav\u00e9s de cada contribui\u00e7\u00e3o feita, em novos terrenos. Al\u00e9m disso, diferentemente da din\u00e2mica dial\u00e9tica, n\u00e3o h\u00e1 um objetivo de fus\u00e3o de pontos de vista para que uma perspectiva compartilhada seja alcan\u00e7ada. Cada pessoa pode manter sua pr\u00f3pria perspectiva, e cada perspectiva pode ter mais import\u00e2ncia em circunst\u00e2ncias espec\u00edficas, dependendo das necessidades no momento. Como resultado, o grupo pode, em \u00faltima an\u00e1lise, funcionar de forma totalmente pragm\u00e1tica, permitindo que a resolu\u00e7\u00e3o de problemas e a tomada de decis\u00f5es – empoderadas e inovadoras -, com cada membro tendo o mesmo direito de contribuir e afetar a dire\u00e7\u00e3o futura, atribuindo de fato um protagonismo a todos23<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          Tal din\u00e2mica pode ter um efeito terap\u00eautico desde o in\u00edcio, possibilitando que um sentimento de independ\u00eancia pessoal, bem como de interdepend\u00eancia, seja vivenciado por cada membro da rede. O ponto de partida de um encontro dial\u00f3gico \u00e9 que a perspectiva de cada participante \u00e9 importante e aceita sem condi\u00e7\u00f5es. Isso significa que os terapeutas se abst\u00eam de transmitir qualquer no\u00e7\u00e3o diretiva para a rede. Tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 sugerido que saibam mais do que os demais participantes. O di\u00e1logo aberto permite que cada pessoa entre na conversa \u00e0 sua maneira. O foco principal \u00e9 promover o di\u00e1logo (mais do que promover a mudan\u00e7a na fam\u00edlia), e o objetivo do di\u00e1logo n\u00e3o \u00e9 o acordo, mas que todos sejam ouvidos24<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          Esse acolhimento da multiplicidade de vozes \u00e9 conhecida como polifonia: a equipe cultiva uma cultura conversacional que respeita cada voz e se esfor\u00e7a para ouvir todas as vozes. Escutar atentamente, com compaix\u00e3o incluindo aqui aqueles feitos em discurso psic\u00f3tico25<\/strong><\/sup>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

          22<\/sup>Holquist, 1981<\/sub>
          23<\/sup>Haaracangas, 1997<\/sub>
          24<\/sup>Seikkula e Ziedonis Olson, 2014<\/sub>
          25<\/sup>Seikkula, 2005<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Toler\u00e2ncia \u00e0 incerteza<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          A incerteza, tanto do paciente quanto do cl\u00ednico, permeia a experi\u00eancia da doen\u00e7a mental e do sofrimento ps\u00edquico. A abordagem do di\u00e1logo aberto reconhece explicitamente isso desde o in\u00edcio. De acordo com a estrat\u00e9gia, no entanto, o desejo reflexivo de remover a incerteza \u00e9 muitas vezes a pr\u00f3pria coisa que a comp\u00f5e. As reuni\u00f5es s\u00e3o, portanto, facilitadas para evitar conclus\u00f5es prematuras ou decis\u00f5es apressadas sobre o tratamento: as coisas devem acontecer no tempo do grupo. A conex\u00e3o com a ang\u00fastia que est\u00e1 sendo vivida \u00e9 fundamental, e isso significa n\u00e3o agir muito r\u00e1pido para provocar mudan\u00e7as. Se esse tipo de toler\u00e2ncia \u00e9 constru\u00eddo, mais possibilidades surgem para a fam\u00edlia e para o indiv\u00edduo, que podem se tornar eles pr\u00f3prios agentes de mudan\u00e7a, uma vez que podem assumir uma linguagem mais robusta para expressar sua experi\u00eancia relacionados com os eventos mais dif\u00edceis no \u00e2mbito da situa\u00e7\u00e3o de crise. Por essa raz\u00e3o, as perguntas s\u00e3o mantidas abertas e focadas na express\u00e3o do grupo, para permitir que o pr\u00f3prio di\u00e1logo coletivo produza uma resposta ou, alternativamente, dissolva a necessidade de a\u00e7\u00e3o por completo.<\/p>\n\n\n\n

          Focar na conex\u00e3o, em oposi\u00e7\u00e3o \u00e0 dire\u00e7\u00e3o, desde o in\u00edcio tamb\u00e9m \u00e9 um meio pelo qual a seguran\u00e7a \u00e9 promovida no \u00e2mbito de cada encontro. Criar um espa\u00e7o seguro onde todos possam ser ouvidos e respeitados de forma cont\u00ednua abre um novo meio pelo qual uma sensa\u00e7\u00e3o de seguran\u00e7a pode ser incutida dentro do grupo. No entanto, como Olson e Seikkula reconhecem, essa nova forma de trabalhar pode representar um desafio significativo para os cl\u00ednicos: “essa posi\u00e7\u00e3o terap\u00eautica forma uma mudan\u00e7a b\u00e1sica para muitos profissionais, porque estes est\u00e3o habituados a pensar como devem interpretar o problema e chegar a uma interven\u00e7\u00e3o que neutralize os sintomas26<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          26<\/sup>Seikkula e Ziedonis Olson, 2014<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Uma abordagem consciente<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Os m\u00e9dicos geralmente abordam seu trabalho com um conjunto de modelos e algoritmos internos que os ajudam a tomar decis\u00f5es sobre como responder. Infelizmente, uma das consequ\u00eancias disso \u00e9 que pacientes e cuidadores podem ficar sem se sentir ouvidos. A intera\u00e7\u00e3o passa a ser sobre extrair ou transmitir informa\u00e7\u00f5es (“fazer para”), em vez de “estar com” o paciente. Essa conectividade momento a momento \u00e9 um aspecto central: estudos t\u00eam mostrado que a capacidade de se envolver dessa maneira tem um efeito positivo na rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica27<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          Uma pr\u00e1tica fundamental no Di\u00e1logo Aberto, portanto, \u00e9 responder \u00e0s falas do paciente \u00e0 medida que elas ocorrem e manter o foco no que est\u00e1 acontecendo no aqui e agora, havendo dois componentes inter-relacionadas: responder \u00e0s rea\u00e7\u00f5es imediatas que ocorrem na conversa e permitir as emo\u00e7\u00f5es que surgem28<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          O foco, portanto, est\u00e1 totalmente no paciente e nas pessoas ao seu redor, e no que est\u00e1 acontecendo agora. Por outro lado, a aten\u00e7\u00e3o ao momento presente \u00e9 tamb\u00e9m uma porta de entrada atrav\u00e9s da qual as conex\u00f5es podem ser estabelecidas em um n\u00edvel pr\u00e9-verbal. Esta \u00e9 outra maneira pela qual o Di\u00e1logo Aberto \u00e9 uma abordagem consciente: todos os n\u00edveis de presen\u00e7a e conex\u00e3o, n\u00e3o apenas o verbal, s\u00e3o vistos como vitais, e cultivar uma consci\u00eancia e sensibilidade para com eles \u00e9 fundamental. Aqui se parte do pressuposto que a conex\u00e3o incorporada com o outro \u00e9 t\u00e3o importante quanto a verbal: terapeutas e demais integrantes da rede vivem uma experi\u00eancia conjunta que acontece antes que as experi\u00eancias do paciente sejam formuladas em palavras, isto \u00e9, neste di\u00e1logo emerge uma consci\u00eancia intersubjetiva29<\/strong><\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

          27<\/sup>Simon e Hick Lambert, 2008, Okoro e Wood Razzaque, 2015<\/sub>
          28<\/sup>Seikkula e Ziedonis Olson, 2014<\/sub>
          29<\/sup>Seikkula, 2011<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Aceita\u00e7\u00e3o de pensamentos e emo\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Os profissionais de sa\u00fade da mental muitas vezes podem compreender o seu trabalho como o de remover pensamentos e emo\u00e7\u00f5es dif\u00edceis. No Di\u00e1logo Aberto, no entanto, uma habilidade fundamental \u00e9 a capacidade de aceitar e permitir que quaisquer pensamentos e emo\u00e7\u00f5es que estejam acontecendo no momento presente, desde que n\u00e3o haja amea\u00e7a imediata, surjam e sejam experimentados30<\/strong><\/sup>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

          Quando surgem emo\u00e7\u00f5es como tristeza, raiva ou alegria, a tarefa dos terapeutas \u00e9 abrir espa\u00e7o para suas emo\u00e7\u00f5es de forma segura, mas n\u00e3o dar uma interpreta\u00e7\u00e3o imediata de tais rea\u00e7\u00f5es emocionais e incorporadas. Quando isso ocorre, os terapeutas tamb\u00e9m podem ser transparentes sobre serem movidos pelos sentimentos dos membros da rede, de forma que o desafio aqui \u00e9 tolerar os estados emocionais intensos induzidos na reuni\u00e3o31<\/strong><\/sup>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

          30<\/sup>Seikkula e Olson, 2014<\/sub>
          31<\/sup>Seikkula, 2005<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Cultivando o arb\u00edtrio<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          O investimento no paciente e em sua rede social sustenta todo o modelo. Um dos principais objetivos de trabalhar com pessoas dessa forma \u00e9 possibilitar que o indiv\u00edduo em quest\u00e3o gere significado em torno da experi\u00eancia por meio da intera\u00e7\u00e3o dial\u00f3gica com sua rede social. Essa “forma\u00e7\u00e3o de sentidos” mais intr\u00ednseca, por assim dizer, pode ser considerada mais poderosa. Ao permitir a polifonia, tolerar a incerteza e conectar-se com a rede dessa forma, os terapeutas deixam de ser executores de significado para serem facilitadores da forma\u00e7\u00e3o de significados intr\u00ednsecos, aumentando assim o senso de coletivo que o pr\u00f3prio processo come\u00e7a a incutir. <\/p>\n\n\n\n

          Risco e governan\u00e7a<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          As avalia\u00e7\u00f5es de risco em uma abordagem dial\u00f3gica s\u00e3o conclu\u00eddas e documentadas como no tratamento usual, no entanto, elas s\u00e3o compiladas de forma diferente. Enquanto o terapeuta geralmente passaria por uma lista de verifica\u00e7\u00e3o de perguntas relativas a elementos-chave do risco, a discuss\u00e3o mais ampla em uma reuni\u00e3o de rede \u00e9, por defini\u00e7\u00e3o, menos direcionada a objetivos. No entanto, este di\u00e1logo mais alargado entre as muitas partes envolvidas significa que as quest\u00f5es de preocupa\u00e7\u00e3o\/risco, ou falta delas, surgem inevitavelmente durante a reuni\u00e3o. Nesse processo, ocorre uma troca e explora\u00e7\u00e3o muito mais rica. Esta tem sido a experi\u00eancia dos terapeutas na Inglaterra e em outros pa\u00edses onde ocorrem experi\u00eancias-piloto: ao final de uma reuni\u00e3o de rede, todos os itens que teriam sido cobertos por meio de questionamento direto em uma avalia\u00e7\u00e3o formal de risco emergiram por meio da intera\u00e7\u00e3o dial\u00f3gica. Os detalhes relevantes s\u00e3o ent\u00e3o registrados como notas de progresso nos formatos apropriados.<\/p>\n\n\n\n

          Caso a interna\u00e7\u00e3o hospitalar for  necess\u00e1ria as reuni\u00f5es da rede continuam durante a interna\u00e7\u00e3o e ap\u00f3s a alta. Ao longo da trajet\u00f3ria assistencial, as reuni\u00f5es da rede continuam sendo o principal f\u00f3rum de tomada de decis\u00e3o quando se trata de aspectos-chave do cuidado.<\/p>\n\n\n\n

          Os terapeutas em uma equipe de Di\u00e1logo Aberto n\u00e3o s\u00e3o, portanto, obrigados a abandonar completamente sua \u00e1rea de especializa\u00e7\u00e3o. No entanto, em um servi\u00e7o dial\u00f3gico, essa expertise normalmente seria aplicada de forma mais criteriosa, adaptada \u00e0s necessidades, dentro do contexto de um ambiente geralmente mais democr\u00e1tico e menos hier\u00e1rquico.<\/p>\n\n\n\n

          Suporte entre pares<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          O apoio entre pares \u00e9 reconhecido como um importante facilitador do processo terap\u00eautico, acarretando uma s\u00e9rie de benef\u00edcios para colegas de trabalho, pacientes e servi\u00e7os de sa\u00fade mental32<\/strong><\/sup>:\u00a0<\/p>\n\n\n\n

          32<\/sup>Carter Repper, 2011<\/sub><\/p>\n\n\n\n

          Para colegas de trabalho<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          • Descoberta pessoal<\/li>
          • Desenvolvimento de habilidades<\/li>
          • Maior probabilidade de procurar e manter emprego<\/li>
          • Melhoria da situa\u00e7\u00e3o financeira<\/li><\/ul>\n\n\n\n

            Para pacientes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            • Melhoria da qualidade de vida<\/li>
            • Maior independ\u00eancia<\/li>
            • Aumento da confian\u00e7a<\/li>
            • Diminui\u00e7\u00e3o do isolamento social<\/li><\/ul>\n\n\n\n

              Para servi\u00e7os de sa\u00fade mental<\/strong><\/p>\n\n\n\n

              • Potencial redu\u00e7\u00e3o das interna\u00e7\u00f5es hospitalares<\/li>
              • Melhor compreens\u00e3o dos desafios enfrentados pelos pacientes<\/li>
              • Compartilhamento aprimorado de informa\u00e7\u00f5es.<\/li><\/ul>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                Aline Bonetti\u00b9Francisco Drumond de Moura\u00b2Rita Mariotto\u00b2 A pr\u00e1tica do Di\u00e1logo Aberto traduz uma estrat\u00e9gia de cuidado psicossocial de base comunit\u00e1ria e que envolve as fam\u00edlias e as redes sociais desde o in\u00edcio da busca por ajuda. Essa estrat\u00e9gia \u00e9 norteada por uma pr\u00e1tica dial\u00f3gica na constru\u00e7\u00e3o coletiva da interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, por meio de encontros sistem\u00e1ticos […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-1451","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1451","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1451"}],"version-history":[{"count":16,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1451\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2216,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1451\/revisions\/2216"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1451"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1451"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1451"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}