FORMAS BIPOLARES E MONOPOLARES DE LEONHARD, COMPARAÇÃO COM AS FORMAS DA PMD1
A forma circular clássica da P.M.D. corresponde àquela onde ocorre depressão completa e uma fase de excitação psíquica ou mania e depois uma fase de depressão, passando de um aspecto para outro, praticamente, sem transição. Mas há casos que se repetem, que se sucedem, com intervalos totalmente livres entre si. Assim, ocorre uma forma em que há uma discreta, quase imperceptível euforia, com trabalho mental excessivo, com uma excitação psíquica, com uma excitação motora e depois uma depressão psíquica e motora, sem o componente afetivo intenso como é o caso da forma clássica da mania e da melancolia.
Portanto, se trata de um distúrbio parcial, que rege dois polos. Isto foi o que Leonhard estudou: há uma depressão ou uma produção mental exagerada que, às vezes, podem se alterar, mas sem o componente afetivo intenso.
Em outra forma se sucedem várias fases, com alternância, depressão e euforia em períodos diferentes: as fases são maiores ou menores conforme o tipo em que predomina a depressão ou a expansividade ou a mania.
Pode ocorrer também alternância de fases com pequenos intervalos entre si, isto é, há uma alternância de um aspecto que se repete.
Justamente essas formas – em que há uma participação pequena da esfera afetiva e de um componente global de distúrbio da melancolia e da mania -, justamente esses quadros, foi que Leonhard caracterizou como formas monopolares e formas bipolares.
Dessa forma, há uma diferença fundamental entre os quadros de Leonhard e de Kleist, também em relação às formas clássicas, porque não é a personalidade toda que participa do processo e não há uma concordância, há uma dissociação parcial com o estímulo, de um aspecto e depressão em outro aspecto. Em outra forma há ideias delirantes e, nesse caso, a expansividade torna-se delirante; a depressão também adquire uma expressão delirante.
Tais quadros, Kleist mostrou como sendo formas atípicas, cicloides ou paranoides, conforme a predominância do distúrbio afetivo ou o distúrbio intelectual. É importante assinalar que Leonhard tomou uma orientação divergente de Kleist: considerou como bipolares somente as formas cicloides. Aqui é importante assinalar que, em 1949, compartilhei com Leonhard, pessoalmente, que tínhamos no Juqueri, todos os tipos de psicoses do grupo benigno de Kleist.
Do ponto de vista genético, cumpre ressaltar o esquema de Luxemburguer, publicado por Beringer: a epilepsia tem uma frequência muito maior do que a P.M.D. e do que a demência precoce, porque esse quadro é muito mais difuso na população média; aparece com muito mais frequência, apesar de se levar em conta apenas a manifestação clássica, típica, as formas convulsivas (as formas atenuadas não foram levadas em conta). Há uma porcentagem na população média de 0,4 da P.M.D., no entanto, vemos que entre os pais e os irmãos a frequência é 10 vezes maior.
Um outro estudo que vamos analisar é o de Bumke, realizado em 1935, referente à idade de início da P.M.D. Há uma diferença notável de aparecimento em todas as idades, para a mulher e para o homem. Nos dois extremos da faixa etária ocorrem muito poucos casos: 4 pacientes (1-15 anos), 1 paciente (45-75 anos). A maioria dos casos ocorre entre os 16 e 45 anos.
A distribuição entre 900 pacientes de Kraepelin, segundo J. Lange (em 1942), aqui apresentada em números absolutos, revela uma concordância muito grande com os dados de Bumke: até 10 anos (4 pacientes), até 15 anos (22), até 20 anos (147), até 25 (138), até 30 (139), até 35 (114), até 40 (84), até 50 anos ou mais (70 pacientes).
Se confrontarmos esse quadro com o de Esquirol, no século retrasado, vemos que não há muita diferença, quase se superpõe a estatística de Esquirol com a de Kraepelin e com a de Bumke e com os demais; Lange inclusive, porque a causa de erros é a mesma. Isto revela o quanto a psiquiatria atual não está muito adiante de Esquirol, porque as causas de erro continuam as mesmas, como veremos mais adiante.
Por exemplo, a psicose ocasional que acometeu 4 pacientes com 10 anos: não dá para falar em psicose maníaco-depressiva; é uma excitação, uma reação infantil qualquer que vemos frequentemente na clínica geral. A mesma coisa se passa com os 4 pacientes de Bumke, com até 15 anos. Se levarmos em conta o tipo somático e a descrição do quadro, isto é, uma forma onde o paciente apresenta uma expansividade ou uma depressão, o mesmo será incluído no grupo da PMD. É necessário usarmos o critério genético que é muito mais importante para distinguir os quadros.
Quando comparamos a classificação de Leonhard (descritiva) com a de Kleist (patogenética), fica clara essa discrepância.
No âmbito das depressões puras, na classificação de Leonhard, temos a forma inquieta, que corresponde à forma ansioso-agitada de Kleist, nesta há o fator do indivíduo se sentir angustiado, agitado, perseguido, caçado, não pode passar em lugar nenhum; isso acarreta uma agitação que corresponde a forma em que há uma certa depressão, mas há sobretudo uma atividade delirante, a ideia de referência que é fundamental e, nem tanto, o ânimo depressivo.
A forma hipocondríaca de Leonhard corresponde exatamente à forma da depressão hipocondríaca de Kleist.
A forma auto acusatória em que o indivíduo se lamenta de si mesmo, o indivíduo acha que ele é o centro de tudo: corresponde à melancolia ansiosa de Wernicke e de Kleist. Há, portanto, um fator diferencial no qual se baseou Kleist, pelo prisma da patogênese, denominando de melancolia ansiosa porque é o elemento clássico conhecido, e Leonhard se baseou mais na descrição daí ter denominado de depressão: nesse caso, em que o indivíduo se sente angustiado e é concordante com o quadro clínico, então, ele se isola do mundo exterior e fica aquela sensação interna de incapacidade, de culpa uma série de fatores desse tipo.
A forma chamada suspicaz em que o indivíduo se acha suspeito, então é uma ideia de referência, corresponde a uma forma de Kleist da psicose ansiosa de referência: é uma forma delirante também.
A forma apática é a psicose em que há estranheza de Kleist e acarreta a perplexidade; a apatia resulta de uma noção de incompreensão do que se passa em torno dele, o indivíduo fica perplexo e daí vem a chamada apatia. Quer dizer a apatia que reflete como incapacidade de assimilar a si mesmo, o que se passa em torno do próprio indivíduo e de julgar devidamente. É uma psicose, portanto, bem clara de Kleist: o fator fundamental, a estranheza e a perplexidade resultam dessa incapacidade de associar os fatos entre si, de modo que dá, digamos o colorido de apatia; o indivíduo se isola do mundo exterior. Na realidade, não há essa apatia, é mais perplexidade do que apatia, porque o indivíduo não está indiferente no mundo exterior, ele não consegue assimilar o que se passa em torno dele.
Em relação às formas eufóricas, a forma improdutiva corresponde à psicose maníaco-ansioso-estuporosa com agitação, de Kleist. A forma hipocondríaca é a agitação hipocondríaca, a forma entusiástica, quer dizer, o indivíduo chega a ser fanático, tem ideias delirantes, ou subordinado a ideias delirantes: é a psicose extática de inspiração. Aqui há o fator de fanatismo, fator delirante que às vezes chega ao ponto de tornar o indivíduo completamente incapaz de compreender a situação podendo, inclusive, chegar ao êxtase.
A forma fabulatória corresponde à confabulose expansiva de Kleist, portanto, uma forma paranoide de Kleist: Leonhard a inclui como aspecto da mania.
Em relação às psicoses cicloides, Leonhard chamou como psicose cicloide a forma afetiva ansioso-beatífica, porque há uma sensação de beatitude. É um pouco estranha essa denominação porque o que o indivíduo sente não é felicidade (em espanhol traduziram felicidade), ele fica com uma sensação de exaltação de si próprio e isso levando ao êxtase, como uma ideia beatífica, não tanto de felicidade. A situação real afetiva é mais delirante e corresponde a forma delirante ansioso-extática de Kleist. Dessa forma, o êxtase corresponde a essa forma de entusiasmo que o indivíduo tem, que chega ao ponto de isolar-se dos demais e estar completamente interiorizado.
A confusão inibido-agitada é a psicose confusional estuporoso-agitada. É outro grupo, temos a forma afetiva que é a psicose ansioso-beatífica, que Kleist aceitou de certa maneira, mas depois voltou atrás; a confusão intelectual e a psicose da motilidade que corresponde à exaltação da motilidade, que é a forma hipercinética-acinética de Kleist. Como se pode verificar, há uma certa correspondência entre o grupo de Kleist e o grupo de Leonhard.
Vemos que é necessário distinguirmos, portanto, as formas bipolares que se confundem, para Leonhard, com as formas cicloides, epileptoides e paranoides de Kleist. Ele considera apenas o grupo afetivo de Kleist – que se distingue das formas maníaco-depressivas tendo semelhança no colorido. Não é o quadro clínico em si mesmo, como entidade clínica que se distingue um do outro.
Por outro lado, vemos que a época em que aparecem os distúrbios é variável – essas formas de Kleist aparecem mais tardiamente -, há uma correlação com as formas clássicas da mania e da melancolia, é o característico fundamental. Uma distinção fundamental, nessas formas delirantes, essas formas de euforia descritas por Leonhard, para com a mania, em que há excitação, é que aqui há delírio.
Um paciente com expansividade intensa, com agitação psicomotora ou psíquica, com exaltação intelectual e afetiva inclusive, mas apresentando distúrbio sensoperceptivo, não podemos considerá-lo como maníaco: se trata de uma forma paranóide de Kleist que se caracteriza, exatamente, pela forma delirante ou presença de distúrbio senso-perceptivo e com agitação correspondente.
Se quisermos fazer um estudo estatístico, no sentido da epidemiologia, temos que distinguir, separar todos esses casos que aparentemente são mania, mas que na realidade não são mania, mas sim formas cicloides.
Os autores, em geral, estabeleceram aqueles dois tipos de manifestação: a forma clássica comum, a forma endógena, e a não comum, não concordante. Se o indivíduo tem uma psicose afetiva se trata de um quadro concordante com a P.M.D. Se ele tem uma forma que corresponde a demência precoce ou esquizofrenia, ou a epilepsia, se trata de um quadro discordante: ele apresenta a psicose maníaco-depressiva, mas na família o que prevalece ou o que aparece é a esquizofrenia ou a epilepsia. Esse quadro seria apenas um quadro concordante, mas discordante, geneticamente falando. Aqui é importante ressaltar que um aspecto não exclui o outro.
Mas além de levarmos em conta as formas clássicas, os autores em geral levam em conta a psicopatia. A psicopatia é um distúrbio da personalidade, não corresponde a uma psicose, mas traduz um desvio global da personalidade, fundamentalmente, em relação às funções conativas e afetivas da personalidade.
Quando o paciente apresenta P.M.D, mas tem um componente epileptoide na família, a psicopatia epileptoide é um fator de discordância com a P.M.D., mas apenas no plano da psicopatia.
Pode apresentar um quadro cicloide ou ciclotímico, na acepção de Bumke, ou timopática que é uma psicopatia, mas que concorda, no caso, com o quadro fundamental que é a P.M.D.: concordante quanto à psicopatia manifesta no quadro, mas não leva em conta outros níveis de atenuação da carga genética, de modo que é muito rudimentar a apreciação que se faz e é nessa apreciação que se vai basear a estatística epidemiológica na psiquiatria.
Devemos considerar pelo menos 6 níveis de atenuação da carga genética, quando falamos no ciclo heredológico: temos a manifestação clínica clássica, temos a forma variável de Kleist (incluída nas clássicas porque os autores em geral não levam em conta as formas de Kleist), que expressam uma atenuação da carga genética, temos ainda os outros níveis, como a psicopatia, as neuroses, as reações momentâneas, os traços anormais de caráter, uma série de fatores que são atenuações da carga genética e que passam desapercebidas na investigação genética que se faz desses quadros clínicos porque só se leva em conta o característico fundamental.
Em geral, não podemos falar, muito precisamente, na concordância ou discordância da carga genética em relação aos pacientes. Temos que pesquisar os traços característicos fundamentais para depois fazermos uma reavaliação desses aspectos.
Pode ocorrer que um indivíduo tenha uma série de tendências genéticas, um fato que impressiona quando se procede à anamnese heredológica. Nessas circunstâncias o psiquiatra fica preocupado porque acha o caso grave. No entanto, particularmente nesses casos, a tendência genética leva o indivíduo a ter uma forma benigna. Isso, aliás é reconhecido por todos os autores: quanto mais complicada é a carga genética, tanto melhor o processo de evolução do quadro. Não há, portanto, uma condição de equivalência entre carga genética e gravidade do quadro clínico.
Pelo contrário, e na epilepsia verificamos melhor esse aspecto. O indivíduo tem convulsões porque tem na família uma carga genética aumentada para a epilepsia, mas ele tem também a possibilidade de não só ter a carga genética epiléptica, mas de outras cargas também: nesse caso, ele terá uma forma atenuada, que pode, inclusive, desaparecer espontaneamente.
O médico quando investiga, pesquisa sempre o lado da convulsão, isto dá a impressão de que está marcado, está estigmatizado. Isso pode levar o paciente a sentir angústia, mas o pior não é ficar angustiado, é ele não ter a correção terapêutica que seria indicada no caso. Quando investigamos um paciente não é somente para produzir um diagnóstico, é para estabelecer uma orientação terapêutica também.
Usamos o critério patogenético de Kleist no sentido de, primeiramente, fazermos um prognóstico, tanto quanto possível, e em segundo lugar apontar para a correção terapêutica mais adequada para o caso.
Assim, em uma forma qualquer que seja – na acepção de Leonhard comparada com a de Kleist -, se prevalece o elemento conativo, como distinção do quadro clínico, temos que procurar uma terapêutica que corrija esse aspecto. Se dermos um neuroléptico ou outra medicação que vai diminuir o distúrbio senso perceptivo, mas não distinguirmos a causa fundamental (que seria o distúrbio afetivo e o distúrbio conativo), não estamos atendendo corretamente o paciente e vai-se julgar a terapêutica como ineficiente porque não foi adequada ao caso clínico que estamos estudando. Insistimos neste aspecto porque temos sempre que basear o nosso diagnóstico e o nosso prognóstico na patogênese do quadro clínico.
O aspecto genético é um aspecto correlato que é fundamental para o estudo da patogênese, para estabelecer qual a esfera da personalidade que é atingida de preferência: a tendência genética para esse ou para aquele quadro é que vai dar o colorido fundamental do quadro que estamos estudando.
Pergunta: nos quadros concordantes, há uma concordância não só da forma da doença como também da personalidade pré-mórbida?
Resposta: a personalidade pré-mórbida é um aspecto, nos casos constitucionais, que se pode prever quanto à direção que vai tomar a psicose. É importante assinalar que a esquizoidia, que significa um isolamento do mundo exterior, não traduz uma tendência para a esquizofrenia. Porque há uma porção de fatores que levam o indivíduo a isolar-se do mundo exterior. Não se pode julgar assim, dessa maneira.
Também a frequência na população média faz com que alguns quadros apareçam mais, com mais frequência. A epilepsia, dentre as formas endógenas é a que mais se difunde na população média. De modo que acontece uma gama muito maior de sintomas, de manifestação clínica em relação ao epilético, do que em relação à P.M.D. ou em relação à esquizofrenia.
Pergunta: Por que não existem distúrbios senso-perceptivos na P.M.D.?
Resposta: Se nós considerarmos a P.M.D. em conjunto, pode haver nas formas depressivas, na melancolia sim, há alterações sensoriais e há formas delirantes também. A P.M.D. seria mania e melancolia. Na fase melancólica pode haver, mas na fase de mania, não. É o dinamismo que explica isso, porque na mania temos um estímulo geral de todas as funções subjetivas. Dessa forma, o indivíduo se torna expansivo porque realmente o fator fundamental é a afetividade e, concordantemente, com isso há a produção do contato com o mundo exterior. Esse exagero do contacto com mundo exterior leva o indivíduo a dar atenção a tudo o que se passa ao redor dele. Assim, o indivíduo ao mesmo tempo que está dando a atenção ao interlocutor, ele fala outra coisa, comenta outra coisa que aparece, comenta às vezes uma ideia que falou, inclui tudo isso como estímulo. Portanto, é um estímulo no sentido da produção excessiva, exagerada e de forma saltuária porque o elemento conativo que permite ligar as coisas entre si, não está funcionando bem. Mas isso não produz uma alteração perceptiva porque o fator intelectual não é comprometido no caso: há uma produção excessiva que se traduz na comunicação do paciente, mas não produção delirante.
Quando há alteração no mesmo tempo afetiva e conativa podemos ter os distúrbios perceptivos também, ou o automatismo mental, que é a mais frequente ou a alucinação, geralmente auditiva. Quando temos o contato com o mundo exterior, em qualquer manifestação clínica, quer seja uma psicose sintomática, uma psicose confusional, uma confusão mental, ou uma agitação, não há o fator de alucinação ou de automatismo mental.
Agora, o fator delirante existe na mania, porque o estímulo afetivo excessivo leva o indivíduo a interpretar as coisas de modo que ele se torna egocêntrico, em relação a ele próprio, caracteriza as várias manifestações clínicas da euforia como ideias delirantes de grandeza ou delírio de bem-estar, que estão ligados com o estímulo global da personalidade e não específico em certas áreas do cérebro.
Na depressão há um isolamento do mundo exterior, o indivíduo fica mais voltado para si próprio, nesse caso ele pode ter como consequência alucinações, que estão ligadas com o fenômeno afetivo de um lado, e de serem visuais quando for muito intenso e ideias delirantes com relação à personalidade, no sentido depressivo também. É, portanto, uma forma concordante com o estado de ânimo. Quando há discordância temos que pensar nessa forma de Kleist, então, não será a psicose maníaco-depressiva, ou a mania e melancolia, mas essas formas que tenham depressão e que tenham alteração delirante também.
Pergunta: (sobre a síndrome de Cottard)
Resposta: são estímulos inicialmente viscerais e a interpretação está de acordo com isso, isto é, o colorido da depressão, mas sempre é visceral também. Também podemos ter alterações desse tipo em pacientes que não estão deprimidos: na forma progressiva de Kleist, por exemplo, a Somatopsicose Progressiva. Nesse caso, o paciente tem noção de que seu corpo está modificado. O transtorno também é ligado à interocepção, sem ser por depressão. É inicialmente sensorial, portanto, é a interocepção que está alterada no caso, e como o transtorno senso-perceptivo é vegetativo torna-se difícil distinguirmos se é ilusão.
Mas quando há alucinações viscerais, aí não há dúvida, quer dizer, são alucinações ou automatismo mental que é mais frequente com localização visceral. De modo que fica bem claro que o problema é visceral e senso perceptivo em primeiro lugar.
O hipocondríaco, o indivíduo que está sempre se examinando, tem essa manifestação hipocondríaca, sem manifestação delirante e, às vezes, como um equivalente epiléptico.
- Texto organizado por Roberto Fasano, em 2003, sem referência a data, local ou a quem o compilou. Revisto em 18/10/22 por integrantes da Comissão de Revisão do CEPAS: Flavio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano. As referências adicionais em azul serão vinculadas a um texto relacionado com um determinado autor ou um determinado assunto. ↩︎