Formação em Psiquiatria centrada na atuação do clínico geral e do psiquiatra no âmbito da atenção pública em saúde mental.

Formação em Psiquiatria centrada na atuação do clínico geral e do psiquiatra no âmbito da atenção pública em saúde mental

^{Francisco Drumond de Moura
Paulo Palladini
Roberto Fasano Neto}

Além de sua notável produção, teórica e prática, no campo da psiquiatria e da psicologia médica, que transcorreu no período de 1935 a 1979, Aníbal Silveira investiu, persistentemente, na atividade de ensino e pesquisa no âmbito dos Departamentos de Psiquiatria de várias Faculdades de Medicina do Estado de São Paulo: Faculdade de Medicina de Botucatu, Faculdade de Medicina de Campinas (Unicamp) e Faculdade de Medicina de Jundiaí.
Dessa forma, organizou nesses Departamentos um processo de formação orientado pela sua singular abordagem da psiquiatria, norteada por um critério de diagnóstico mais rigoroso, baseado em uma inovadora Teoria da Personalidade que ele aperfeiçoou desde 1935.
Também, ao longo desse período realizou, sistematicamente, vários Cursos extracurriculares sobre Teorias da Personalidade, Psicopatologia, Semiologia psiquiátrica e Psiquiatria Clínica, cujos sumários serão arrolados mais adiante.
No período de 1975 a 1979 se empenhou muito para organizar um Curso de Pós-Graduação em Psiquiatria, vinculado ao Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Jundiaí, sem êxito, infelizmente.
Ao longo de todo esse processo acumulou um conjunto de sumários temáticos, de roteiros, de formulários e de programas que são arrolados mais adiante, de forma a disponibilizá-los como uma referência no processo de formação no campo da psiquiatria.
Da mesma forma, serão também referenciados os artigos publicados ou apresentados em Congressos sobre essa questão da formação, do ensino e do papel do clínico geral na atenção primária e do psiquiatra na atenção pública em saúde mental.

A questão do ensino e da prática psiquiátrica na atenção publica em saúde mental

O resumo de um trabalho¹, de 1975, o seu último texto sobre essa questão, dá um apanhado geral bem abrangente sobre o seu ponto de vista do processo de formação no campo da psiquiatria, razão pela qual o transcrevemos abaixo:

“Em nosso Departamento, o ensino da Psiquiatria visa a formação do clínico geral, na fase de graduação. Nossa intenção é armar o estudante com o critério da Psiquiatria, a ser utilizado no exercício da medicina comunitária preventiva. Somente a partir da fase de estágio opcional é que se inicia o ensino especializado, mesmo aí voltado para a comunidade. Ao atingir a fase de Residência psiquiátrica é que se firma a especialização, prevalecendo o trabalho de orientação familial, como ação sobre a comunidade.
O contacto com os alunos se inicia no 3º ano didático, mediante a Psicologia Médica: eles se dividem então em grupos espontâneos, de tipo “sociométrico” para o trabalho prático, os quais devem permanecer até o último ano letivo. Os temas teóricos, como nos demais anos letivos, valem para fixar a orientação dos trabalhos práticos. No 2º semestre os grupos assumem a orientação de alunos de escola primária, como trabalho de psicologia aplicada; e redigem um tema, cada um, de livre escolha. No ano letivo seguinte é estudada a Psicopatologia, aplicada à Clínica Geral no 1º semestre e à Psiquiatria no 2º. Também os tópicos, seriados, servem para orientar as discussões de grupo. No 5º ano, a Psiquiatria toma dois períodos, por ora no mesmo dia da semana, durante o semestre. As discussões, como nos demais anos letivos, se fazem necessariamente sem a presença do observando. Na fase de estágio rotativo da Faculdade, cada grupo de 5 alunos durante 1 mês, o programa do Departamento envolve seminários e reuniões clínicas, além da observação psiquiátrica individual.

¹_{“Papel do Residente médico no ensino da Psiquiatria”, Aníbal Silveira, elaborado em conjunto com integrantes do corpo docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Jundiaí: Luis J.A.Fiore, Dora L. Martinic, Joacyr S. Barros, 1975.}

Finalmente, a fase de Residência, de R1 a R3, é que permite ao médico formar experiência própria. Além de participar das Reuniões Clínicas, e anátomo clínicas, que deve preparar em rodízio, de efetuar plantões e responsabilizar-se por leitos, o R1 deve auxiliar nas discussões de seminário do estagiário; o R2 se incumbe de lhe dar supervisão e de orientar os grupos de alunos, nas 6 disciplinas do curso de graduação, o que permite realmente melhor aprendizado teórico, de modo mais ativo que os próprios seminários e, por outro lado, estimula os estudantes.”
A perspectiva do processo de formação vislumbrado por Aníbal Silveira está ancorada no seu entendimento da Psiquiatria “como atividade essencialmente médica, de natureza multidisciplinar, baseada na genética humana com finalidade social e preventiva. Não pode prescindir da Neurologia, da Medicina Preventiva, nem da Sociologia”.

Assim, concebe o Departamento de Psiquiatria, como unidade universitária, que visa ao ensino, à pesquisa e à atuação sobre a comunidade local, daí estruturar-se em três setores:

setor de formação médica, pretende habilitar o médico geral a empregar na clínica diária o critério psiquiátrico-social preventivo; e dar ao psiquiatra experiência nos aspectos dinâmicos e sociais da psicoterapia e da psiquiatria comunitária;
setor de ligação, visando a integração com outros departamentos da faculdade e, por outro lado, com as diversas organizações da Comunidade local;
setor de pesquisa, com dois tipos a longo prazo:
epidemiológica ou de genética médica
custo operacional

Os desafios da assistência pública em saúde mental e o papel do psiquiatra

Em 1947 foi publicado um artigo, que havia sido elaborado em fevereiro de 1945, de Aníbal Silveira e José d’Alambert³. Esse artigo que foi apresentado no 1º Congresso Médico-Social Brasileiro, como uma intervenção e um apelo, expressa alguns problemas que se acentuaram a partir da década de 50 e que somente começaram a ser enfrentados a partir da década de 80, já no contexto do processo de redemocratização do país, após o longo período da ditadura militar, e no bojo da mobilização social pela Reforma Psiquiátrica⁴.
Nesse artigo, é abordada a profunda dissociação que havia entre o nível de conhecimento e de possibilidades do psiquiatra e o que efetivamente era possível implementar nos hospitais do estado: “tanto pelo aspecto científico-social como pelo lado material-econômico o médico tem sido colocado em segundo plano nas aludidas organizações. O que pleiteamos para ele é o papel de colaborador ativo dos poderes públicos na assistência aos doentes mentais. E que deixe de ser considerado simples funcionário burocrático”. Nesse artigo ainda, eles denunciam que os “Congressos médicos clássicos não têm permitido ventilar questões dessa ordem. E esta é a primeira vez que é dado ao psiquiatra fazer-se ouvir pelos colegas de profissão sem as esterilizantes formalidades protocolares”. Importante assinalar que esse artigo expressa o papel, de Aníbal Silveira e de José d’Alambert, de porta-voz de todo o corpo clínico do Juqueri. É claro que essa intervenção associada a outros enfrentamentos de 1947 a 1949 culminou com o expurgo de todo o corpo clínico do Juqueri em 1950⁵.
As questões discutidas no Congresso apontaram para vários pontos de estrangulamento que emperravam a assistência psiquiátrica no estado de São Paulo:

³_{^{O papel e a situação do psiquiatra nos hospitais do Estado, Aníbal Silveira e José d’Alambert, Arquivos da Assistência a Psicopatas do Estado de São Paulo, 1947.}}
^{4 _{Bases para uma Reforma Psiquiátrica, Francisco Drumond Marcondes de Moura, Mandacarú, São Paulo, 1987.}
5} _{^{Isto será objeto de outro artigo: “A saga de um construtor da Psiquiatria: um tributo à tenacidade de Aníbal Silveira”.}}

“as nossas organizações hospitalares psiquiátricas oficiais, oriundas que são da primitiva situação de “hospício” conservam ainda na estrutura os vestígios dessa condição. Permanecem em grande parte no regime de asilo onde se recolhem os doentes cronificados em longos estágios nas cadeias públicas. Neles o Estado, mediante assistência anacrônica, mantém o doente por período indeterminado, arcando, portanto, com despesas sempre crescentes”⁶.
“O ambulatório para doentes mentais, regido pelas mesmas normas de repartição pública, desprovido de orientação médico-social adequada, nada mais faz do que manter uma grande massa de crônicos sobre seus cuidados, dispondo, portanto, de tempo quase nulo para a investigação clínica discriminada e para a aplicação da medicina preventiva”.
Expondo a situação de desassistência psiquiátrica, que impunha filas de espera no atendimento, salientam que “isto acarreta o aumento percentual de pacientes crônicos entre os que são admitidos e dessa maneira cria um círculo vicioso, pela reduzida possibilidade de alta hospitalar”.
O critério obsoleto de se exigir do médico número fixo de observações clínicas obriga a que este se limite a uma visão rápida e estática do caso, quando é estrito dever basear-se no estudo profundo, dinâmico e elucidativo de cada paciente. E assim, ao invés de estimular o trabalho propriamente médico, impõe-se ao exame psiquiátrico uma rotina inútil e esterilizante”.

⁶ _{^{De fato, na década de 80, o sistema hospitalar da assistência psiquiátrica consumia 96% do total dos recursos públicos investidos na saúde mental.}}

Consolidado de temas do processo de formação doa alunos de graduação em medicina e da Residência psiquiátrica

I. Teoria Sociológica da Personalidade
Teorias da Personalidade. Concepção neurobiológica de von Monakow. Fator “tempo” como variável.
Teoria psicodinâmica de Freud. Introdução do elemento “interpessoal”. Evolução da corrente psicanalítica.
Teoria de Comte. Advento do critério sociológico. Método subjetivo. Consideração dos fatores sociais. Fundamentação na neuroanatomia, na neurofisiologia e na psicologia comparada. Discussão sumária da terminologia de Comte em face dos termos atuais da psicologia.
Comparação entre as teorias precedentes. Analogias e contrastes fundamentais.
Estrutura subjetiva e comportamento. Aspectos genético e evolutivo. Desenvolvimento somático e evolução psíquica. Evolução do psiquismo dos 3 aos 12 anos.
Apreciação conjunta dos setores da personalidade. Esferas e sistemas da personalidade. Funções psíquicas e funções de ligação.
Afetividade e emoções.
Funções afetivas em nível instintivo. Regência do metabolismo.
Sentimentos da sociabilidade. Estudo da emoção como processo dinâmico.
Integração do comportamento em função das interrelações subjetivas.
Atividade ou funções conativas. Dinâmica fundamental no trabalho mental. Regência da ação explícita e ação em potencial.
Captação intelectual das informações. Fenômenos psicofisiológicos da percepção. Evolução sensorial. Integração sensorial e dos dados da realidade.
Elaboração intelectual propriamente.
Teoria das imagens. Evolução da dinâmica perceptiva.
Função específica da comunicação. Teoria dos sinais.
Integração dos sistemas psíquicos. Sistemas neuronais e sistemas de funções subjetivas.

Psicologia Médica

Concepção atual da psiquiatria. Conjuntos gerais de disciplinas.
Campos da psicologia. “Escolas” e métodos. Confronto das várias orientações. Psicologia experimental animal. Psicologia humana experimental. Fundamentação da psicobiologia de Adolph Meyer.
Psicologia médica e psicologia fisiológica em particular.
Psicofisiologia comparada.
Psicofisiologia humana evolutiva.
Correlações biopsicológicas. Temperamento e constituição. Comportamento subjetivo e comportamento explícito. Escala de temperamento de Sheldon.
Mensuração das correlações. Escalas de avaliação.
Biotipologia. Critério de Viola em particular.
Vigília e sono.
Dinamismo neurofisiológico do sonho.
Conteúdo onírico. Métodos de estudo.
Fenômenos eidéticos: apreciação geral e possível aplicação ao aprendizado.
Dinâmica afetiva da indução hipnótica.
Correlato neurofisiológico das fases de hipnose.
Parapsicologia: fatos e preconceitos.

Semiologia psiquiátrica

Escolas psiquiátricas. Espírito e contribuição de cada uma.
Peculiaridades da semiologia psiquiátrica. Dados relevantes do exame clínico.
Técnica de entrevista.
Anamnese em psiquiatria. Relevância dos informes subjetivos.
Importância dos elementos genealógicos. Avaliação genética. Heredoprognose empírica. Tipos de traços de personalidade a obter da anamnese heredológica.
Importância do exame somático.
Patogênese dos distúrbios mentais. Condições mórbidas endógenas e quadros reativos.
Roteiro para anamnese objetiva. Confronto com os dados subjetivos.
Exame do comportamento, na técnica de Adolph Meyer.
Morfologia somática; aplicação da biotipologia. Escala de temperamento, de Sheldon, fórmula simplificada. Constituição e temperamento.
Exames subsidiários no campo da psiquiatria.
Contribuição da neuroimagem, estrutural e funcional. Deduções específicas.
Avaliação da atividade bioelétrica cerebral. Eletroencefalografia. Deduções específicas.
Semiologia da vida afetiva. Afetividade e emoção. Desvios globais da afetividade. Desintegração da vida afetiva. Psicogênse dos quadros mentais e de sintomas vegetativos. Psiconeuroses. Apreciação dos métodos de questionário.
Exame psicológico especializado. A prova de Rorschach.
Psicodiagnóstico de Mira y Lopez (PMK). Testes neuropsicológicos e outras provas projetivas.
Semiologia da conação. Variações da ação explícita. Impulsos mórbidos e compulsão. Conação e estados de consciência. Estado crepuscular e desdobramento da personalidade. Importância do diagnóstico diferencial.
Exame da orientação psíquica.
Fenômenos psíquicos ligados à percepção. Estudo semiológico da imagem normal. Evolução do dinamismo sensorial. Ilusões sensoriais. Eidetismo sob o aspecto semiológico.
Fenômenos de automatismo mental (Clerambault). Discriminação dos fenômenos à luz da semiologia. Nível sensorial motor e nível abstrato. Significado da evolução mórbida.
Estudo diferencial dos fenômenos alucinatórios. Participação nos vários quadros mórbidos. Prognóstico clínico.
Semiologia da elaboração mental. Distinção das funções básicas. Implicações quanto ao dinamismo afetivo-emotivo e quanto à conação. Desordens elaborativas intrínsecas.
Semiologia geral das concepções delirantes.
Fabulações. Significado diferencial.
Semiologia da expressão em sentido evolutivo. Significado topístico. Alterações de origem extrínseca e alterações intrínsecas. Distribuição segundo a esfera da personalidade.
Redação da observação psiquiátrica. Exame psíquico. Convergência entre a clínica geral e a psiquiatria.
Semiologia geral dos estados mentais mórbidos: quadros constitucionais, quadros marginais e quadros ocasionais. Distribuição segundo as esferas da personalidade atingidas. Finalidade do estudo semiológico: atuação terapêutica e prognóstico.

Psicopatologia geral

Patogênese dos sintomas e dos quadros clínicos em psiquiatria. Distinção necessária. Doença como abstração e doente como um todo. Psicose, Neurose e Psicopatia.
Conceito de ciclo heredológico. Esboço de classificação das condições mentais mórbidas. Distinção com o conceito de espectro.
Acepção de ambiente e mundo interno. Apreciação do meio familial pelo aspecto da dinâmica. Ambiente doméstico como reflexo da interação da carga genética com o contexto social e histórico.
Distúrbios afetivos em nível instintivo. Conceito de doença psicossomática.
Alterações da integração afetiva na gênese de neuroses: histeria, neurose e reação neurótica.
Gênese afetiva dos distúrbios na psicopatia e na encefalite epidêmica.
Alterações agudas na esfera afetiva: pânico e cólera pelo prisma da patogênese.
Convulsão. Estado crepuscular. “Estado segundo”. Despersonalização.
Ilusões sensoriais. Dinamismo diferencial.
Fenômenos de automatismo mental (Clerambault), quanto à patogênese.
Dinâmica patogênica das alucinações auditivas.
Significado das alucinações visuais quanto à patogênese. Confronto com fenômenos eidéticos.
“Delírio” onírico e fixação pós-onírica: hipótese quanto à patogênese.
Fabulações ocasionais e fabulações estáveis pelo aspecto patogenético.
Delírio em sentido estrito. Patogênese diferencial.
Estudo patogenético das alterações da comunicação.

Psicopatologia especial

Dinamismos psicológicos nas psicoses endógenas e quadros “orgânicos”.
Patogênese nas doenças mentais progressivas do grupo constitucional. Ambiente hospitalar como fator de “alienação”.
Dinamismo genético nas formas mentais reversíveis e nas psicoses diatéticas em geral.
Patogênese diferencial do quadro clínico nos diversos tipos de psicopatia.
Configuração das neuroses e das psicoses “psicógenas” pelo aspecto da patogênese.
Participação de fatores patogênicos nas psicoses somatógenas.
Dinamismos biológicos e conteúdos psicológicos nas psicoses chamadas “infecciosas”.
Distinção de fatores patogênicos nas psicoses “autotóxicas” e nas “heterotóxicas”.
Confluência de fatores nas expressões clínicas da epilepsia.
Dinamismos vários nos quadros mórbidos do ciclo epiléptico. Estudo diferencial.
Configuração clínica da chamada “psicose maníaco depressiva” quanto à patogênese.
Distribuição quanto à patogênese dos quadros ligados à PMD.
Distinção das psicoses esquizofrênicas na acepção de Kleist pelo aspecto da patogênese.
Patogenia do grupo esquizofrênico hebefrênico.
Formas catatônicas quanto à patogênese.
Dinamismos nas formas paranoides e nas confusionais.
Parafrenia e paranoia, na acepção estrita, pelo prisma da patogenia.
Patogênese nos quadros da oligofrenia e na deficiência mental não endogena.
Dinâmica patogênica nas condições mentais mistas propriamente.
Psicoses benignas de Kleist, dos grupos cicloide e epileptoide. Patogênese dos sintomas principais.
Patogênese nas psicoses paranoides de Kleist.
Patogenia dos quadros mentais nas doenças de Alzheimer e de Pick, e na arteriosclerose cerebral.
Presbiofrenia quanto à patogênese dos distúrbios mentais.
Gênese dos distúrbios mentais nos processos desmielinizantes do encéfalo.
Configuração do quadro clínico nas lesões traumáticas do encéfalo pelo prisma patogenético.
Concepção de “sistemas cerebrais” como substrato da patogênese dos sintomas mentais. “Localizações” funcionais em psiquiatria.

Psiquiatria clínica

Dinâmica da personalidade em condições normais.
Psiquiatria clínica e psiquiatria social. Patologia do comportamento.
Funções da genética psiquiátrica. Epidemiologia e prevenção primária.
Psicoses infecciosas em geral. Neuro sífilis.
Encefalite epidêmica em fase residual. Implicações tardias da ocorrência na infância.
Psicose por “autointoxicação”. Formas clínicas.
Psicose “heterotóxica”. Distinção para com a toxicofilia.
Quadros convulsivos na epilepsia.
Convulsões sintomáticas e formas não convulsivas do ciclo epileptoide.
Identificação do quadro e formas clínicas no grupo maníaco depressivo, em sentido estrito.
Psicoses “afetivas” com quadro predominante de excitação do grupo descrito por Leonhard.
Grupo com predomínio de depressão dos quadros de Leonhard.
Formas bipolares da série de Leonhard. Distinção para com as formas mistas da PMD.
Psicoses progressivas descritas por Kleist. Comparação com o conceito de Kraepelin e com o da escola de Bleuler.
Formas hebefrênicas segundo Kleist. Desmembramento da hebefrenia de Hecker e de Kraepelin.
Grupo catatônico de Kleist. Formas clínicas. Desmembramento da catatonia de Kahlbaum e de Kraepelin.
Psicoses paranoides progressivas de Kleist. Sub grupo Confusional. Confronto com os quadros descritos por Kraepelin e com os dos autores atuais.
Parafrenia segundo Kleist. Confronto com as demais descrições. Paranoia em sentido estrito.
Configuração dos quadros da oligofrenia propriamente, e dos tipos de Deficiência mental.
Psicose mista. Psicoses associadas e “enxertadas”.
Psicoses diatéticas do grupo cicloide.
Psicoses diatéticas do grupo epileptoide.
Psicoses diatéticas do grupo paranoide.
Formas clínicas habituais de personalidade psicopática.
Neurose em sentido estrito. Reações neuróticas superficiais. Psicoses “psicogênicas”.
“Delírio crônico”, de base alucinatória, de Roxo. Paranoia de involução de Kleist.
Doenças de Alzheimer e de Pick. Quadros clínicos da arteriosclerose cerebral.
Quadros clínicos na demência senil.
Configuração clínica dos quadros mórbidos nos diversos tipos de lesões cerebrais ocasionais.