PATOGÊNESE NOS GRUPOS HEBEFRÊNICO E CATATÔNICO
Como sabemos, Kleist descreveu várias formas de doenças progressivas sendo a mais característica o Embotamento Incoerente. Esse corresponde a um apagamento contínuo da capacidade mental e representava o núcleo fundamental das demências progressivas que depois ele denominou de psicoses progressivas ou esquizofrenias.
No Quadro abaixo podemos comparar as várias formas de esquizofrenia delimitadas por Kleist, utilizando o critério patogenético, com as várias formas descritas por Leonhard, a partir de um critério descritivo.
No âmbito do grupo das esquizofrenias paranoides, a Fantasiofrenia foi descrita por ambos, apesar da diferença do critério diagnóstico, pois se trata de uma forma que mantem o mesmo padrão de distúrbio, o paciente está em relação com as coisas que se passam no mundo exterior, que são profundamente transformadas pelo processo delirante, que alguns autores chamam de transformação cósmica.
Quanto à forma de Alucinose Progressiva, Leonhard a denominou de Alucinose Verbal Residual. Posteriormente, Kleist a chamou também de Alucinose Verbal Progressiva, para distingui-la da Alucinose Aguda, com quadro muito semelhante, mas na qual o quadro psicótico remite sem deixar sequela.
Quanto a Psicose Progressiva de Referência de Kleist, Leonhard não encontrou nenhum caso. Com relação à Somatopsicose Progressiva de Kleist, Leonhard a chamou de Alucinose Hipocondríaca Residual, em decorrência da presença do elemento alucinatório, que envolve o sistema visceral: por essa razão incorporou também na sua denominação o aspecto da hipocondria. No caso da Autopsicose Progressiva de Kleist, em que há perda da noção da própria identidade, essa forma corresponde à Esquizofrenia Residual Expansiva Paranoide de Leonhard, expansiva porque vemos que há uma significativa reação afetiva do paciente, que se mantém depois na fase residual, acarretando um tipo um pouco diverso que corresponde mais à Alucinose e não propriamente à Autopsicose. A forma de Esquizofrenia Residual Autística de Leonhard não encontrou nenhuma correspondente com as de Kleist. Quanto à forma de Esquizofasia há uma similaridade entre os dois autores.
Na Catatonia Hipocinética de Kleist, Leonhard encontrou três tipos: a Mutista, uma com predominância da rigidez e da imobilidade (Acinética) e outra denominada, inicialmente, de Loquaz, que depois modificamos para Prolálica. O indivíduo fala facilmente, não é que seja loquaz nos termos de loquacidade, mas tem facilidade de reagir verbalmente, por isso que a mudamos mais tarde para Prolálica (mais ou menos em 1958). A forma Negativista apresenta uma correspondência entre Leonhard e Kleist. A forma Paracinética de Kleist corresponde à que Leonhard denominou de Afetada ou Meneirística.
A forma de Catatonia Residual Prosética de Leonhard, com a atenção voltada para o mundo exterior, não tem correspondente em Kleist: mais tarde verificamos que é uma forma típica, onde há também mais de uma esfera da personalidade participando do processo.
Quanto à Catatonia Estereotípica Iterativa de Kleist, Leonhard encontrou uma forma residual que designou como Taciturna.
A Hebefrenia Pueril se manteve com igual denominação para ambos. Quanto às demais formas não houve correspondência, a forma de Hebefrenia Depressiva de Kleist foi designada como Taciturna por Leonhard, e a Hebefrenia Improdutiva de Kleist não encontrou correspondência em Leonhard.
Partindo dessa classificação inicial, Kleist distinguiu os quadros em típicos e atípicos, aceitando a terminologia de Leonhard de sistemática e assistemática. Ainda que não correspondam exatamente os grupos sistemáticos de Kleist com os de Leonhard. Por exemplo, a Esquizofasia de Leonhard era assistemática e atípica e para Kleist, sistemática e típica.
Há ainda uma outra forma de catatonia que Kleist (Iterativa, evolução por surtos) descreveu mais tarde, em que o processo evolui por surtos: pode haver remissão parcial e mais tarde manifesta uma decadência maior da personalidade, mas é atípica porque entram em jogo fatores temporais: periodicamente irrompe o quadro clínico, que depois se retrai, não produz uma exteriorização ruidosa, como na forma aguda, mas conserva sempre um certo déficit mental.
O aspecto fundamental que acentuamos é que a terminologia de Kleist se baseou na patogênese, isto é, a maneira como se produz o sintoma clínico. Leonhard começou a partir desse aspecto e depois passou a considerar mais a apresentação do quadro clínico: mais a descrição do que a patogenia.
Essa maneira de encarar de Leonhard perde, em nosso modo de ver, o aspecto fundamental que é a possibilidade de orientar tanto o prognóstico, quanto a terapêutica.
Se tomarmos a patogenia como fundamental podemos dar uma terapêutica adequada para o caso. Se quisermos basear-nos na descrição como o fazem os autores em geral, então perdemos o nexo fundamental entre a patologia cerebral com a descrição clínica. Nesse sentido, temos que analisar a participação das esferas da personalidade e os sistemas psíquicos que estabelecem a conexão funcional entre elas.
Para compreender o dinamismo patológico e psicopatológico, baseamos na compreensão dos sistemas psíquicos, ainda que de um critério um pouco diferente do de Kleist.
Assim, temos as três esferas da personalidade – afetividade, conação e inteligência -, constituídas, por sua vez, por um conjunto de funções que atuam de forma harmônica.
Na esfera afetiva, no aspecto da individualidade, temos três níveis diversos, o da conservação do indivíduo e da espécie; o aperfeiçoamento através da construção e da destruição; e a ambição constituída pela necessidade de domínio que é o orgulho ou necessidade de aprovação que é a vaidade. Aqui há a intenção de comunicar às pessoas, especialistas ou não ou ao público em geral, isto é, o que pensamos, temos que usar uma linguagem acessível a todos, se usamos, por exemplo, uma linguagem esotérica só os esotéricos compreenderão: a comunicação deve ser a mais generalizada possível.
No setor mais diferenciado da esfera afetiva da personalidade – a sociabilidade, temos o apego, a veneração e a bondade, como manifestações diversas das funções subjetivas.
Na esfera conativa da personalidade temos a perseverança, a prudência e a coragem, essa estimula a ação, a prudência inibe a ação e a perseverança mantem a ação e o trabalho mental também. Notem que não é só para manter a ação explícita, o comportamento, mas a própria dinâmica subjetiva psíquica ou intrapsíquica, como chamam outros autores. Temos na conação dois aspectos, o da firmeza que corresponde à perseverança, que mantém a ação, o estado mental e a atividade e os dois polos de estímulo ou coragem e inibição ou prudência. Notem que todos vão se traduzir no trabalho mental. Assim, por exemplo, um dos sistemas psíquicos, vinculados ao estímulo afetivo, tendo como ponto de partida o instinto nutritivo que estimula certas zonas da personalidade correspondentes à parte da vaidade, o orgulho, a coragem no sentido da atividade, a dedução, abstração e a linguagem em consequência.
Outro sistema psíquico envolveria o instinto materno que vai atuar sobre a vaidade, a bondade, sobre a prudência, estimulando diretamente a indução, o trabalho de observação concreta e a linguagem também. Há, portanto, interação total entre todas as funções subjetivas. Normalmente, não se pode dizer que são funções distintas que estão em jogo. Apenas quando interfere um fator patológico ou um fator experimental é que podemos ver que são realmente funções distintas, mas todas elas cooperam necessariamente no trabalho, seja mental ou na ação explícita.
Chamamos sistema psíquico a esse entrelaçamento preferencial de várias funções subjetivas que integram as três esferas da personalidade: afetiva, conativa e intelectual.
Um distúrbio, por exemplo, fundamentalmente afetivo, mobiliza por força das circunstâncias toda a esfera conativa e vai refletir-se também no trabalho mental intelectual. Vemos que essa correlação de sistemas mostra ligações preferenciais, mas não há nenhum trabalho mental se não houver a participação de todas as funções da afetividade: todas participam necessariamente, mas cada uma delas dá um colorido um pouco diferente no trabalho mental e na ação explícita conforme a ligação preferencial com as outras funções subjetivas. Isto por sua vez também tem um correlato neurológico e neurofisiológico e, portanto, também neuropatológico.
Portanto, essa sistemática de Comte pode ser aplicada à patologia cerebral baseada na fisiologia, neurofisiologia, na estrutura, na função, como, também, no campo da psicopatologia ou nos distúrbios funcionais somente, no trabalho mental e na ação explícita.
Temos, portanto, uma esfera geral que atinge a todos os grupos que é a esfera afetiva, que acarreta, em todo esquizofrênico, o colorido clínico fundamental. A esfera conativa dá um colorido particular a certos grupos da esquizofrenia e a esfera intelectual acarreta outras características no grupo da esquizofrenia, dando um colorido do trabalho mental, patológico no caso, que resulta num delírio ou numa percepção anormal ou num comportamento que é mais geral ainda.
Dessa forma, consideramos aqui esse aspecto que é diferente de Kleist, observando que as esferas da personalidade envolvidas no quadro clínico da catatonia não são as mesmas esferas que prevalecem no grupo da hebefrenia. Há prevalência do trabalho afetivo nas formas hebefrênicas. No grupo catatônico o que prevalece é o distúrbio conativo. Nas formas paranoides é o elemento intelectual que prevalece no campo da esquizofrenia. De qualquer forma, em qualquer outra enfermidade mental encontramos a mesma modificação do comportamento conforme a esfera que prevaleça na patogênese do quadro clínico.
Se analisarmos, não somente o quadro mental, mas o sintoma, também notamos a prevalência de uma esfera sobre a outra: mas, no caso, já de um sistema dentro de cada esfera. Assim, dentro da esfera, temos o distúrbio a partir da afetividade, distúrbios que são notáveis a partir da conação (caráter) e aqueles que se manifestam a partir da esfera intelectual. E no sistema correspondente também a cada uma delas.
Temos assim a indução, a observação concreta, a linguagem, formando um sistema psíquico. A dedução, a abstração e a linguagem, outro sistema e, ao mesmo tempo, vemos que a prudência e a coragem estabelecem por si um sistema.
Uma vez que esses sistemas estejam funcionalmente patológicos, isto vai se refletir na esfera intelectual também. Temos, então, uma repercussão afetiva e conativa, mas o que está dando o colorido ao quadro é o elemento intelectual: daí a forma se chama paranoide por isto.
Notem que há uma necessidade de distinguir as esferas para compreender o quadro clínico por um lado, para explicar a semiologia de cada caso em particular e para estabelecer a dedução quanto à patogenia e, portanto, quanto à terapêutica.
Dissemos que essas formas catatônicas têm analogia com os distúrbios da esfera conativa e outros quadros clínicos:
Como já salientamos, temos na Afetividade vários níveis: fundamentalmente, o grupo da individualidade e o da sociabilidade.
A sociabilidade subentende as relações interpessoais, a ligação com o mundo exterior, o cosmos, o mundo físico, portanto, não só com o ambiente social.
A individualidade é constituída por funções que se referem mais ao próprio indivíduo, que se referem a este como indivíduo autônomo, mais do que na ligação interpessoal. Assim, a individualidade está mais ligada com o próprio corpo, que no processo de evolução do indivíduo, geneticamente falando, prevalece primeiramente os estímulos viscerais que logo depois passam a ser subordinados aos estímulos proprioceptivos, isto é, pela noção de si mesmo e depois passam para os estímulos exteroceptivos.
Essa gradação do desenvolvimento se manifesta também nos distúrbios esquizofrênicos, que estamos considerando hoje.
Assim, temos que as alterações mais profundas são aquelas que se referem ao mundo visceral. Daí a importância e o papel fundamental do instinto nutritivo na regência visceral.
Temos, então, uma forma geral de alteração da afetividade global que dá o colorido da hebefrenia e dentro da hebefrenia temos um grupo que se refere mais a essa parte proprioceptiva e visceroceptiva (interoceptiva) e outra que se refere mais à parte das relações interpessoais. Temos, então, a regência visceral como fator fundamental.
Agora, a noção de si mesmo, é afetiva também. Não só, como sensações de conjunto, sensações viscerais que dão a unidade física e somática do indivíduo, mas a interpretação disto como sendo o próprio indivíduo autônomo, isto é, uma noção de si mesmo que decorre da integração de todos os estímulos viscerais e proprioceptivos durante o seu processo de evolução: entende-se, uma noção que leva a um indivíduo único, a uma unidade.
A isto, Kleist denominou autopsique, quer dizer, a identidade do indivíduo decorre dele sentir sempre as mesmas sensações que se referem à sua própria experiência.
Há dois níveis, portanto, que se manifestam dentro do grupo da hebefrenia, um ligado com o aspecto da reação afetiva mais profunda, dando a noção de corpo e outro mais diferenciado dando a noção de si próprio.
Finalmente, temos também a sociabilidade, que rege o sistema de relação e um aspecto mais diferenciado que é a subordinação aos demais. Temos dois aspectos nesse sistema de relação: a integração sensorial e a relação no sentido da subordinação, que subentende um elemento interpessoal. Esse nível de relacionamento está subordinado ao aparato sensorial, além do contato com os demais em relação à noção de si mesmo e à identidade de si mesmo, enquanto identidade somática.
Vemos que esses elementos, na condição patológica, obedecem a essas patogêneses diversas que dão o colorido diverso ao quadro da hebefrenia. Logo, o grande mérito de Kleist foi precisamente desmembrar um grupo parcial, único, em uma série de quadros clínicos, de certa maneira independentes entre si, ainda que ligados todos por um processo comum que é a alteração da esfera afetiva.
Os autores, como sabem, tomam a hebefrenia e a catatonia como unidade clínica. Os trabalhos de Heckel sobre a hebefrenia e de Kahlbaum sobre a catatonia, foram publicados quase simultaneamente (1871/74). Ambos observaram que dentro de cada grupo havia quadros diversos, com uma evolução diversa também: em vez de simplificar, complicou, mas complicou de acordo com a realidade.
Com relação à catatonia, vemos que nela predomina participação da esfera conativa da personalidade, a atividade segundo Comte. Temos na conação vários sistemas psíquicos implicados na patogênese da catatonia. Temos sistemas estimulados pela sociabilidade e aqueles intrínsecos à diversas funções conativas.
Na catatonia, temos a alteração da conação como esfera e o envolvimento de sistemas afetivo-conativo ou conativos intrínsecos. São coisas distintas.
No caso da hebefrenia temos dois aspectos que são ligados intrinsecamente com a afetividade, na catatonia temos fatores que estão ligados com a afetividade e outros que são próprios da conação. Assim, temos na hebefrenia uma maior coerência entre os quadros clínicos, enquanto na catatonia temos a participação de fatores que decorrem de outra esfera. Por essa razão, os quadros clínicos no grupo da catatonia são menos coerentes do que os do grupo da hebefrenia.
Importante salientar que no grupo da catatonia o estímulo, que decorre da esfera afetiva, envolve também o aspecto da regência visceral e da noção de si mesmo: são duas interferências, relacionadas com dois sistemas diversos na catatonia em relação ao estímulo afetivo.
No contrário temos também, necessariamente, a relação com o mundo exterior, temos a participação de outros sistemas, que partem da relação sensorial do mundo exterior para os atos e o que parte da subordinação interpessoal. Vejam que é mais complexo porque se considerarmos só o sistema afetivo, temos a interferência de duas instâncias da esfera afetiva. No caso da catatonia temos também dois aspectos ligados com a esfera afetiva indiretamente, que são a da ligação com o mundo exterior, mas, aqui a relação com o mundo exterior é mais acentuada que a relação consigo mesmo: dessa forma prevalece a ação, quer dizer, prevalece o distúrbio que se caracteriza no âmbito da ação explícita, principalmente.
A ação é subordinada necessariamente à afetividade. Assim, conforme o sistema de ligação preferencial entre a esfera conativa e a afetiva temos manifestações diversas no quadro clínico.
Por um lado, temos uma unidade menor, uma maior difusão nesse processo patogenético e, portanto, um maior número de quadros clínicos. Também podemos ter dentro de cada quadro clínico uma maior variedade de sintomas. Enfim, patogenicamente, é mais complexa a catatonia do que a hebefrenia.
Vemos, portanto, que as manifestações dos quadros clínicos se referem aos sistemas psíquicos atingidos, enquanto o grupo geral se refere à esfera da personalidade atingida. Se passa para outra esfera temos, segundo Kleist, a forma não sistemática, portanto, nas formas assistemáticas mais de um sistema é atingido.
Nas formas sistemáticas os quadros clínicos apenas se reportam ao nível fundamental do distúrbio intrínseco. É o caso da forma acinética, mais simples, que tem uma expressão única em relação à esfera e ao sistema. Mas quando mais de um sistema está envolvido no quadro clínico temos uma forma que é assistemática, que não é característica como essas outras formas puras, porque aqui temos o fator de combinação de quadros, isto é, um indivíduo tem um sistema alterado e depois envolve outro sistema dentro da mesma esfera, nesse caso, teremos uma forma que é sistemática ainda, mas que é atípica.
No caso das formas assistemáticas, quando o processo patogênico passa de uma esfera para outra, temos que a fusão de duas esferas no decorrer do processo produz um colorido atípico no quadro, porque foge do sistema completamente: Kleist as denominou de formas extensivas. Assim, as formas assistemáticas apresentam dois aspectos: um que é combinado, porque funde mais de um sistema e outra que é extensiva (no sentido de Kleist), porque o distúrbio se extende de uma esfera para outra.
Vamos ver, de acordo com a descrição de Kleist, que na hebefrenia temos formas combinadas e extensivas, isto é, o distúrbio é tão profundo que se manifesta em qualquer nível do comportamento do indivíduo, como caracteristicamente afetivo. No Quadro abaixo se mostra a dinâmica da participação dos sistemas psíquicos na configuração das diversas modalidades de formas clínicas.
O comportamento da hebefrenia, portanto, não clinicamente, mas patogenicamente decorre dos vários níveis de funcionamento dos sistemas sensoriais. Esse é o sistema de Leonhard mas corresponde ao de Kleist também.
Leonhard delimitou várias formas de hebefrenia: a autista, a monótona e a pueril ou embotada. A hebefrenia pueril é igual à pueril de Kleist, a embotada corresponde à forma depressiva. Vemos que a forma pueril e a embotada, são os dois polos de manifestação do distúrbio esquizofrênico hebefrênico, respectivamente, no sentido da expansão e no sentido do embotamento.
Na forma autista há um retraimento com o mundo exterior, não fala, não se manifesta. Por essa razão Kleist a chamou de autista. Na forma apática ou monótona, o indivíduo não se manifesta, não está atento ao mundo exterior, não recebe nenhum estímulo e se mantém isolado, por isso ele a chamou de monótona, porque há uma uniformidade constante todo o tempo no quadro clínico. Vemos que na forma pueril o dinamismo patogênico é fundamentalmente afetivo. Na forma apática há uma incapacidade de mobilizar a ligação conativa com o mundo exterior, daí a apatia, a incapacidade de contactuar com os demais. Na forma autista temos o dinamismo intelectual de preferência. Na forma depressiva há o aspecto mais ligado com a regência visceral, isto é, com elementos que estão ligados mais profundamente com o próprio indivíduo.
A forma pueril, corresponde ao polo oposto. Mas tanto a depressiva quanto a pueril estão ligadas ao processo mais profundo da noção de si mesmo e com o mundo visceral.
Vemos frequentemente o hebefrênico depressivo com queixas de tipo hipocondríaco, sente que não tem vísceras, está destruído completamente, mas isto corresponde a uma relação muito indireta com a situação real. Não é como o paciente deprimido, como na depressão da PMD, onde o indivíduo está sempre deprimido no contato com o mundo exterior. No quadro hebefrênico é distinto: se trata de uma dissociação entre a queixa que apresenta e o que sente, como se comporta, há uma indiferença nessa reação. Importante ressaltar que é o elemento visceral que está, preferencialmente, atingido na hebefrenia depressiva.
Na forma pueril temos o aspecto da expansividade, mas também em desacordo com a reação do indivíduo ao mundo exterior.
Em relação à subordinação aos demais e ao aspecto da relação com o próprio indivíduo temos dois aspectos: um que se refere com uma falta de contato, uma incapacidade de ação, isto é, envolvimento do elemento conativo, que corresponde à patogênese da forma apática e a forma autista onde o indivíduo se isola dos demais, isto é, com participação de sistema psíquico afetivo-intelectual na patogênese do quadro clínico. Há também uma subordinação insuficiente ao mundo exterior, mas na capacidade de sentir o mundo exterior, de atuar no mundo exterior, no sentido da subordinação (interpessoal) aos demais, há um isolamento e daí necessitarmos de um estímulo muito grande para conseguir estabelecer contato.
Envolvendo a participação da esfera conativa temos várias formas de catatonia, que se traduzem ou pela ausência completa de estímulo, mudança de situação, de reação motora ou com exteriorização ruidosa, como acontece na Catatonia Hipercinética.
Kleist descreveu várias formas de catatonia, primeiramente uma que está ligada ao elemento da ação explícita (ação sobre o mundo exterior) e outra que está ligada com as relações (de caráter afetivo) com o mundo exterior. Assim, delimitou a forma Mutista, uma forma onde o indivíduo não mobiliza a reação afetiva, acarretando uma inibição completa em sua relação com o mundo exterior.
No polo oposto, há um outro aspecto ligado com esse que é o elemento que chamamos Prolálico. Na forma Mutista o indivíduo não consegue falar, tem uma dificuldade de ter uma resposta exteriorizada, Kleist chamou isto de Sprachträge (palavra lenta). Na forma Prolálica, há o contrário, uma facilidade de reagir, não é loquaz, mas apresenta esse aspecto de reação facilitada quanto à linguagem verbal.
Há um conjunto de formas que estão mais ligadas com os dois elementos fundamentais da atividade, em relação ao sistema de ligação com o mundo exterior: as várias formas da acinesia.
A forma Acinética, muito característica, na qual o indivíduo não se move, ficando quieto, catatônico. Em outra forma, há uma patogênese com predomínio da liberação, é a chamada Paracinética. Outra forma, com ação excessiva, exagerada, com instabilidade motora, quase como uma coreia, que é a forma Hipercinética. Há ainda outra forma em que há uma repetição, uma combinação entre a acinética e a paracinética que Kleist chamou Estereotípica.
A seguir temos outro tipo de ação, chamada Procinética: o indivíduo não apenas reage com relação ao mundo exterior, mas reage imitando, com a característica da ecopraxia, às vezes tão acentuada que o indivíduo deixa de se alimentar, sendo necessário que se ponha alguém em frente dele para que se alimente, ele passa a imitar imediatamente. Repete no campo da atividade prática quase como no caso da Prolálica na ligação verbal. Uma forma oposta a essa é a Negativista. Aqui há uma recusa à situação e o indivíduo faz o contrário do que se manda que faça, que é um elemento também frequente na catatonia (atitude de oposição ao meio).
Há, portanto, um aspecto ligado com a subordinação intelectual e quatro formas ligadas com o aspecto da produção eminentemente conativa e dois aspectos ligados com reação afetiva, quer dizer, com subordinação excessiva, com susceptibilidade, com reação de imitação ou de recusa a qualquer estímulo exterior.
Dessas várias formas Kleist demonstrou que a chamada Estereotípica é passível de surtos, de remissão parcial, isto é, em cada surto o indivíduo se torna mais degradado, mais embrutecido, mas tem períodos em que passa bem e pode voltar ao ambiente familiar e, inclusive, atuar no meio social, ainda que com certo déficit. Essa forma que cursa por surtos, Kleist chamou atípica e extensiva também. Aqui há uma participação predominante da esfera afetiva na patogênese do quadro clínico, para além do estímulo da conação.
Geneticamente, a forma catatônica Esterotípica é diferente, patogenicamente, das outras formas que são típicas, bem características.
Em síntese, nas catatonias temos a forma Mutista e a Prolálica, como uma reação afetiva ou conativa, respectivamente, no plano intelectual. Também as formas Negativista e Procinética estão ligadas com o fator afetivo. Outra forma, considerada por Kleist, é a Hipercinética, que Leonhard não considerava uma forma de catatonia.
Finalmente, a forma mais ligada com a esfera afetiva, com a reação afetiva, é a catatonia iterativa, onde o elemento afetivo, participa diretamente no quadro clínico, por isso é assistemática e atípica por extensão, correspondendo a uma forma extensiva de Kleist. Cumpre salientar que há o elemento conativo, que é fundamental, característico da catatonia. A participação afetiva está ligada com a evolução por surtos dessa forma, além da tendência à remissão: há uma certa analogia com a PMD, em que há períodos de excitação ou de embotamento acentuado. Nesse caso, a evolução por surtos expõe a dissociação entre o comportamento do paciente e o estímulo da situação real que está: há uma discordância nesse aspecto, o aspecto que caracteriza a esquizofrenia. No entanto, há sempre uma redução da capacidade mental depois de cada surto. Não há remissão integral como nas formas benignas de Kleist, que têm o mesmo colorido clínico dessas formas catatônicas, mas que regridem totalmente sem deixar sequela.
Notem, portanto, que é muito diferente a delimitação das formas de Leonhard e de Kleist, sob o ponto de vista da patogênese.
Em síntese, vemos que todos esses quadros clínicos podem ser compreendidos à luz da patogênese. Essa distinção da participação da carga genética é importante quanto à orientação terapêutica. Por exemplo, se para orientar a terapêutica adequada para um paciente com um quadro fundamentalmente delirante, pesquisarmos a patogênese do delírio e se tratar de uma patogênese afetiva, seria inútil indicar um tratamento que estimulasse a conação.