PSICOSES AFETIVAS COM QUADRO PREDOMINANTE DE EXCITAÇÃO NO GRUPO DESCRITO POR LEONHARD1
Na sua fase inicial, Leonhard, se apegou em grande parte, à concepção de Wernicke e de Kleist, isto é, de tomar a patogênese como elemento para a classificação dos quadros clínicos. Especialmente em relação à esquizofrenia, ele chegou a uma classificação dos quadros residuais, comparável ponto por ponto à classificação de Kleist, considerada a fase inicial das formas progressivas.
Leonhard trabalhou muito com o grupo de Kleist, com ideias próprias, porque tinha uma grande capacidade criadora. De fato, estudou profundamente a questão da Psiquiatria, e como ele acentuou muito bem, seguiu uma linha que é muito difícil de ser aceita em geral pelos psiquiatras, porque exige um trabalho muito grande de formação, uma tarimba muito grande, quase incompatível com o trabalho da rotina clínica. Exige um aprendizado à parte, que não dá dinheiro, mas beneficia o paciente, e o importante é isso.
É muito fácil o psiquiatra fazer um diagnóstico pela impressão clínica, mas quando aprofunda a abordagem, toma a anamnese, vê os dados de evolução, a carga genética, no fim conclui que não é, por exemplo, uma esquizofrenia. Isso é muito mais importante para o paciente, e para o conhecimento do psiquiatra, mas toma um tempo que poderia ser aproveitado para outro paciente.
Por essa razão é muito difícil aceitar Kleist – por isto Kleist não teve seguidores -, mas, se nós considerarmos então as construções iniciais de Leonhard – e as que tomou em seguida -, vemos que apesar de ter esse critério rigoroso, ele cedeu à tendência para classificar pela descrição.
Dessa forma, procede a uma descrição dos quadros clínicos, e observamos que, nesse contexto, há uma certa subjetividade em reconhecer o que é predominante no quadro clínico. Notem o problema das fases mistas de Kraepelin, como a depressão agitada, mania improdutiva, siderada ou acinética: é um pouco subjetivo dizer que é esse ou aquele quadro.
Se não tomamos como ponto de referência a patogênese, isto é, como se formam os sintomas clínicos, não temos uma linha divisória precisa e ficamos à mercê da descrição. No meu modo de ver, Leonhard cedeu a essa tendência, apesar da grande capacidade que tinha, dando mais ênfase para a descrição do que para a patogênese.
Assim, encontrou formas clínicas em muito maior número do que Kleist: denominou de euforia vários quadros de mania ou exaltação, que estavam em discordância com o que é comum na terminologia psiquiátrica. Afinal de contas, euforia é um sintoma, mas assim denominou as formas que eram o contrário das outras que eram depressões.
Deu nomes que parecem um pouco fantasiosos, mas através deles podemos reconhecer uma certa distinção patogênica. Assim, por exemplo, chamou as formas com expansividade e a forma chamada de melancolia, depressão, apenas. Deu a cada uma delas um nome um pouco diverso. No grupo da euforia temos a Euforia entusiástica: o indivíduo apresenta uma tendência de achar tudo excelente, um otimismo exagerado (que no caso é mórbido), com uma série de reações afetivas que correspondem a um otimismo exagerado, fanático ou entusiasta. Temos por outro lado, outro aspecto em que não há essa reação entusiástica, mas uma incapacidade de ação: o indivíduo tem um estímulo muito grande, uma possibilidade de discorrer sobre tudo, uma grande excitação psíquica, um humor eufórico e, no entanto, não produz nada, se tratando do quadro de Euforia improdutiva. De modo que da Euforia improdutiva de Leonhard para a Mania improdutiva de Kraepelin não existe diferença alguma, é só uma diferença de expressão, de nomenclatura. A Euforia hipocondríaca corresponde à agitação depressiva: o indivíduo tem depressão e agitação ao mesmo tempo. Outras formas são a Euforia Fabulatória e a Euforia Agitada.
O que é importante – e convém assinalar aqui – é que as cinco formas correspondem àquelas seis formas mistas de Kraepelin, incorporando, em certa medida, uma análise pela patogênese. Assim, na improdutiva, temos um estímulo – a euforia -, que dá o ânimo alegre e aquela tendência à expansividade do indivíduo, que caracteriza o quadro clínico, mas ao mesmo tempo, há uma dispersão da atividade, sem chegar a construir nada: é a deficiência da zona construtiva da personalidade que leva a esse quadro. Alguns autores chamam isso de “atividade mosca”, o indivíduo reage, volteia no mesmo lugar, sem produzir nada. Nesse caso, e no hipocondríaco, não apenas há a incapacidade de produzir, como também há uma volta ao próprio sistema vegetativo: o indivíduo está voltado para si próprio, não produz nada em relação ao mundo exterior, mas concentra a atenção em si próprio, e começa a examinar os seus órgãos, se estão funcionando bem, como configura o caso do hipocondríaco que se confunde de certa maneira com a neurose hipocondríaca. Mas não é uma neurose porque há o elemento eufórico, que é fundamental.
Na forma entusiástica temos dois aspectos, um que está ligado com a euforia e outro concordante com essa tendência: para aceitar os outros, para resolver as coisas, tomar para si os problemas dos demais, participar de reuniões, de campanhas e uma série de atividades dispersas nesse aspecto todo. Ele produz nesse sentido e ao mesmo tempo se entusiasma, se inflama e se torna às vezes, o chamado fanático. Há aqui dois aspectos: o empreendimento que o indivíduo tem, uma expansividade concomitante vinculada a esse aspecto e, ao mesmo tempo, a orientação de subordinar-se aos demais tornando-se, portanto, um serviçal dos demais.
Outra forma que é menos acentuada, nesse aspecto de subordinação aos demais, que é a fabulatória, onde o indivíduo ao invés de subordinar-se aos demais, ele se torna o centro da atenção dos demais e então, fabula e cria situações, se vê envolvido em uma série de situações criadas por ele próprio, quase como o que acontece na mitomania. Temos aqui dois aspectos ligados com a reação afetiva – euforia improdutiva e hipocondríaca -, e dois aspectos ligados com a reação intelectual: entusiástica e fabulatória, no sentido de aceitação e de endossar o que se passa ao redor dele, integra-se na preocupação dos demais, ou então parte dele próprio a criação e situações que são internas dele mesmo.
Na forma agitada temos na motilidade o aspecto fundamental: o indivíduo se dispersa, fica eufórico, produz uma série de reações que entram em atrito com o mundo exterior, mas não pelas concepções e nem pelo fato de estar desligado do mundo exterior. Assim, ele está integrado e há uma agitação dispersiva, uma motilidade excessiva.
Se quisermos estudar a patogênese, nesses quadros de Leonhard, podemos aplicá-la dado que não são inteiramente fora da realidade clínica. Temos elementos em que há euforia como característica, isto é, excitação psíquica, a expansividade, que é um estado de humor alegre expansivo e não somente excitação psíquica, em que há um desvio dessa tendência para o lado motor, mais dispersa ou voltada para si próprio, voltada no aspecto afetivo, ou no plano intelectual com construção fabulatória ou aceitando as concepções dos demais, englobando-as em si próprio ou então na atividade motora excessiva, exagerada que se dispersa também, porque não se torna agitação. Não é uma produção coerente ou aceitável pelos demais, é agitação nesse caso: traduz um aspecto mais motor do que uma construção intelectual (atividade improdutiva, nos dois).
Leonhard estudou esses vários quadros clínicos, levando em conta a época em que aparecem os distúrbios clínicos e mostrou que há uma forma de manifestação ligada com a expansividade e outro grupo de cinco ligadas com a depressão. São dois aspectos que não são opostos desses quadros, mas que estão em polos distintos, ou seja, na outra direção é que se manifesta o quadro clínico.
Além dessas formas de euforia ele admitiu a Psicose Maníaco-Depressiva (P.M.D.): a psicose que ele chamou ansiosa e beatífica, manifestação de expansividade, de alegria, de bem-estar, de euforia e de ansiedade em outra fase. Chamou a forma ciclóide, para ele, confusional, em que há inibição e ao mesmo tempo excitação; são duas fases equivalentes à P.M.D..
Assim, a forma ansiosa-beatífica (chamada beatitude, que os espanhóis traduzem como felicidade, mas não é felicidade, é uma situação de bem-estar, de bem-aventurança, mais de beatitude) em que há dois polos opostos: de ansiedade e de euforia (de sentir-se bem): essas são as formas da afetividade.
A confusional divide-se em dois polos que são a inibitória e excitada; e a forma da motilidade, forma acinética e hipercinética. Por tanto há duas formas em cada uma dessas psicoses:
- Nas psicoses afetivas que são comparáveis de certa maneira às formas da P.M.D., porque é a esfera afetiva que dá o colorido fundamental ao quadro clínico, temos o aspecto da ansiedade e da beatitude (bem-aventurança).
- No quadro confusional é a zona intelectual que está atingida, e temos a inibição do trabalho mental e a excitação do trabalho mental, que aparece por fases também.
- Na motilidade é a esfera conativa, inibição e liberação conativa donde as forma acinética e hipercinética respectivamente.
Essas formas confusional e da motilidade já foram descritas por Kleist. Leonhard retomou os quadros de Kleist dando uma divisão um pouco diferente, considerando essas como formas ciclóides (está se referindo às formas confusionais) e que estão ligadas à P.M.D.. Mas vemos que nesse aspecto ele divergia de Kleist apenas porque se limitou a esses três grupos, e sem notar que, patogenicamente, poderemos compreender e aceitar essas três divisões. Temos aqui a participação das três esferas, afetiva, conativa e intelectual, isto é, as três esferas estão participando nos quadros clínicos. Mas Kleist fez uma divisão muito mais sistemática porque se baseou essencialmente na patogênese do quadro, enquanto Leonhard se limitou em grande parte à descrição, embora com um colorido patogênico. Em seu livro mencionou apenas esses três tipos de psicoses ciclóides.
Estivemos, em 1949, juntamente com Spartaco Vizzotto, na Clínica de Kleist. Leonhard estava dirigindo a Clínica porque Kleist estava fora, e mostramos a ele que o material que tínhamos em Franco da Rocha permitia ver todas as formas de Kleist e não apenas essas 3 formas. E lá na própria clínica, inclusive, tinha uma paciente que cairia bem em outra forma de Kleist. Ele disse que se baseou nesses aspectos; considerava três formas atípicas ou benignas de Kleist: as da motilidade, as confusionais e esse outro da afetividade, que é a ansioso-beatífica.
Vemos que o problema das psicoses maníaco-depressivas é muito mais complexo do que se supõe à primeira vista; não é só uma forma clínica, maníaco-depressiva, e sim uma série de condições que têm fases alternantes, que têm as manifestações clínicas no mesmo sentido que a da P.M.D. e que não são P.M.D..
A distinção se faz através da anamnese heredológica, e nesses casos, há uma época de início diverso, cada quadro desses, como também nos de Kleist, há um início das psicoses em épocas diversas da vida.
Há também uma configuração da carga genética distinta e como sempre vemos quanto mais precisa é a carga genética (mais concentrada) tanto mais típico é o quadro clínico e, ao mesmo tempo, menos favorável quanto ao decurso, quanto ao prognóstico. Quanto mais dispersa é a carga genética na família, tanto menos característico é o quadro clínico, portanto atípico, muito mais benigno quanto ao prognóstico.
Se tomarmos como critério a patogênese, quanto à esfera da personalidade que é atingida, a patogênese quanto à origem dos sintomas, ou seja, os sistemas cerebrais que dão origem aos sintomas, poderemos fazer o prognóstico, na própria ocasião em que examinamos o paciente. Não é necessário esperar a evolução do paciente2, para dizermos a posteriori, se é benigno ou não: temos a possibilidade de caracterizar o quadro clínico quanto ao prognóstico na própria ocasião em que examinamos o paciente. Esses exames subentendem não uma entrevista única, mas uma série de entrevistas, com todos os dados que permitem fazermos um julgamento mais apreciável. Se usarmos esse critério patogênico vemos que é possível darmos já de início o prognóstico do paciente. Mas eu queria acentuar que esse critério patogênico, ainda que seja um pouco diluído pela tendência à descrição, é perfeitamente compreensível e cabível na psiquiatria.
Podemos usar na psiquiatria o mesmo raciocínio clínico que se usa na clínica em geral, não é necessário usarmos um tipo diferente de tomada de contato com o paciente porque se trata de psiquiatria. Realmente, temos a possibilidade de distinguir na manifestação subjetiva aquelas condições ligadas com uma esfera ou com outra e qual é a predominância. Podemos distinguir melhor, tomando por base os quadros de Kleist, qual é o colorido que deve ser, que deve definir o quadro clínico. Pela descrição é difícil. Tomando um paciente com uma forma, digamos, de euforia improdutiva, devemos considerá-lo assim, ou se trata de uma depressão com agitação, que é outra forma de Leonhard em relação à depressão. Fica difícil dizermos. É necessário tomarmos em conta qual é o fator fundamental no quadro clínico, e verificarmos se esse fator pode ser, de certa maneira, independente daquele pelo qual se manifesta o quadro clínico. Dessa forma, a psicose se exterioriza no campo da inteligência, mas a origem é afetiva ou conativa, que são coisas distintas. O indivíduo pode parecer siderado e, no entanto, ter reações internas muito intensas – a sideração é uma exteriorização do estado conativo do paciente – mas o fator que determina o quadro clínico é afetivo ou intelectual, no caso: temos que distinguir para estabelecer o quadro. Mas uma outra coisa que é necessário distinguirmos é que nessas formas – isso é outra vantagem da concepção de Kleist – de excitação psíquica, da mania, não temos alterações senso-perceptivas: há conceitos delirantes, mas não alucinações ou automatismos mentais.
Perguntas feitas durante a aula pelos presentes:
1. Há elaboração delirante na Mania?
O indivíduo se julga dono da situação, da situação toda, e age como se fosse dono da situação, distribui tarefas, dá ordem a todos como se estivesse realmente naquela situação de mando, e como não tem nenhuma ligação com a situação que está se figurando, é uma concepção delirante.
2. (A Pergunta não foi transcrita na compilação da aula, somente a resposta)
Na Melancolia há possibilidade de alucinação e quando o paciente tem um quadro clínico de mania e revela alucinações ou automatismo mental, podemos excluir o diagnóstico de Mania: ou é uma forma delirante crônica em que há excitação ou outras formas de Kleist que se caracterizam pelo aspecto delirante. Descritivamente, vemos que Esquirol tinha razão, quer dizer, há formas de Mania e/ou de Melancolia com ideias delirantes e há formas de mania que apresentam apenas como exteriorização a motilidade, sem nada de delirante. Mas as formas que ele denomina delirantes são essas que correspondem às formas que Kleist estabeleceu e identificou. Assim pode ocorrer o delírio e a alteração senso-perceptiva, pois o quadro clínico não é o da Mania: é mais um elemento para o diagnóstico diferencial.
3. (A Pergunta não foi transcrita na compilação da aula, somente a resposta)
Mas há uma série de alterações sensoperceptivas, alucinações inclusive, que não são da paranoia, na forma depressiva ou nos grupos conexos que Kleist descreveu. São elementos que devemos levar em conta, para ver qual é o diagnóstico que devemos fazer.
A forma de esquizofrenia paranoide leva o indivíduo ao estado demencial, é uma forma progressiva, ao passo que os quadros paranoides diatéticos aparecem, momentaneamente, como fases e depois cessam por completo, sem deixar nenhum resquício. Assim, chamar de paranoia porque tem alucinação é um raciocínio falseado porque temos um só dado que é a alucinação. Temos que ver qual é a origem da alucinação e em que contexto aparece no quadro clínico, para poder julgar.
Se todos os mecanismos são psicanalíticos, não interessa saber se é esquizofrenia, se é P.M.D., se é isso ou aquilo, e o dinamismo é sempre parte do conflito entre o Ego e o Id. Nesse caso esbate a necessidade de diagnóstico clínico, mas vemos que isso na prática não funciona, porque se procedermos a uma psicoterapia em um paciente psicótico, que tem um distúrbio mental qualquer, isto não se resolve nada. Até pelo contrário. Com isso podemos fazer um diagnóstico diferencial. Isto é, com o resultado terapêutico. Se um paciente tem um distúrbio chamado paranoico e está se beneficiando com a terapia, então não se trata de esquizofrenia. Porque a esquizofrenia não é passível de melhora com a psicoterapia ou mesmo com a psicanálise. Se usarmos um critério mais rigoroso, fica mais diligente para fazer o diagnóstico, mas o que importa para o paciente é isto, não o conceito que fazemos.
Por exemplo, para uma orintação mais precisa do tratamento quanto à indicação da Eletroconvulsoterapia vimos que a mesma produz para alguns, resultado positivo, enquanto para outros, não. Aliás, ela pode mesmo não dar resultado algum. Ou, então, o uso do cardiazol que é um estímulo mais forte ainda, pode também não dar resultado nenhum. Se aplicarmos indiscriminadamente vamos prejudicar o paciente sem nenhuma vantagem para ele. E nem para a Psiquiatria. Desse modo, o problema de conceituar esse distúrbio senso-perceptivo não implica no diagnóstico clínico. Há uma porção de quadros clínicos que têm alucinações e não são paranoia nem formas de esquizofrenia. Esse é um problema um tanto complexo. A priori, como disse agora há pouco, fica um pouco difícil dizer, porque todas as hipóteses são possíveis. Mas no paciente, concretamente, é muito mais fácil de compreender. Se tomarmos um paciente que tenha uma reação qualquer e examinarmos o como ele reage contra esse distúrbio perceptivo, saber se ele se acomoda, ou então reage com ansiedade, isso já é elemento para o diagnóstico. Posteriormente, estudarmos o quadro clínico com outros elementos de que ainda não dispúnhamos, vamos ver que realmente corresponde a uma forma aguda transitória, que se resolve sem nenhum resquício, ou, então, que corresponde a uma forma progressiva, que tem um surto agudo, mas que é progressiva, com prognóstico diferente no caso. Assim, o problema está em conceituar para fazer o diagnóstico, no caso. Isto responde à sua pergunta? Depois vocês vão ver isso no paciente e é muito fácil de verificar isso, não é? Assim, em tese, discutindo teoricamente, é um pouco difícil.
- Texto organizado por Roberto Fasano, em 2003, a partir de aula proferida por Aníbal Silveira, em 27/05/71, sem referência de local ou de quem a compilou. Revisto em 24/10/22 por integrantes da Comissão de Revisão do CEPAS: Flavio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano. As referências adicionais em azul serão vinculadas a um texto relacionado com um determinado autor ou um determinado assunto. ↩︎
- Grifo nosso, durante a revisão (Roberto Fasano) ↩︎