IDENTIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DO GRUPO MANÍACO-DEPRESSIVO1
A psicose maníaco-depressiva é considerada pela maioria dos autores como uma entidade clínica, mas aprofundando um pouco no seu estudo vemos que não se trata de uma entidade única, mas de um grupo.
A primeira descrição bem precisa desse grupo foi de Pinel (Philipe Pinel, o grande reformador da assistência psiquiátrica) e, em seguida, de Esquirol (assistente de Pinel). Esquirol fez parte de uma comissão na França de avaliação de diversos hospitais psiquiátricos, ele se impressionou com as condições sub-humanas, como é característico em muitos hospitais psiquiátricos do mundo de hoje em dia, contra a qual se revoltou intensamente e resolveu dedicar-se a modificar a assistência psiquiátrica na França. Ele publicou o seu trabalho clínico em 1838 ao qual denominou de “Patogenia e Tratamento de Doenças Mentais”, caracterizando-o como o fruto de 40 anos de estudo e de convivência com os pacientes: portanto, a sua descrição dos quadros clínicos foi baseada, fundamentalmente, na sua experiência clínica. Assim, estabeleceu uma classificação das condições mórbidas em:
- Mania
- Monomania
- Melancolia (que é outro aspecto)
- Demonomania (que é um tipo especial de mania)
- Lesânias secundárias, isto é, doenças demenciais que são consequência de infecção ou intoxicação
- Epilepsia
- Idiotia.
Ele descreveu com muita precisão os quadros que foram considerados como Mania e Melancolia, inclusive discutindo a patogênese. Ele descreveu um grupo de doenças mentais que se caracterizavam pela agitação psíquica intensa, pelo excesso de euforia, de produção mental ampliada, com fuga de ideias, algumas formas com delírios, outras sem delírios e todas elas caracterizadas pela expansividade, pela liberação psíquica, particularmente, no campo da motilidade.
Esquirol caracterizava a Mania como uma afecção cerebral crônica, sem febre habitualmente, e caracterizada pela perturbação e pela exaltação da sensibilidade, da inteligência e da vontade, ao passo que a Melancolia, conhecida desde Pinel, apresentava um aspecto oposto a esse quadro. Nessa época, outros autores deram mais extensão ao termo Melancolia e denominaram melancólico todo delírio parcial, crônico e sem febre (portanto, já incluindo na melancolia o aspecto delirante).
Esquirol propôs a palavra Monomania, formada de mono (único), único; e de mania (mania), que para ele exprimia o caráter essencial dessa espécie de loucura em que o delírio é parcial, permanente, alegre ou triste (são duas formas, portanto, distintas na monomania: alegre ou triste, quanto à expressão do estado da alma do indivíduo). Descreve a monomania exatamente como o que se considera, hoje em dia, a psicose maníaco-depressiva. Ele mostrou duas formas: a monomania caracterizada por uma paixão dominante alegre ou triste (paixão era o termo que se usavam para os sentimentos) excitante ou opressivo, que produz o delírio fixo e permanente, desejos e determinações relativas ao caráter da paixão dominante, divide-se, naturalmente, em monomania propriamente dita, que tem como sinal característico um delírio parcial e uma paixão excitante ou alegre; e em monomania caracterizada por um delírio parcial e uma paixão triste ou opressiva (então são dois aspectos distintos, um em que há o elemento com delírio e outro sem delírio, apenas a manifestação alegre ou triste).
Ele foi censurado por Heinreth, professor da Alemanha, que fez notas ao trabalho dele quando foi vertido para o alemão, em que o censurava por achar que o delírio não faz parte da mania. Ele considerava que isso era uma incongruência de Esquirol, mas Esquirol explicou dizendo o seguinte: o que caracterizava o quadro clínico da monomania é o aspecto delirante, portanto, ele fez uma análise da patogenia que é oposta da que fazemos hoje: atribuia ao distúrbio intelectual, a excitação enorme que levava o indivíduo a fazer um trabalho saltuário, dispersar a atenção, ter a fuga de ideias e exteriorizar ideias de grandeza incompatível com a sua situação. Em outras formas reconhecia que, primeiramente, ocorria a reação afetiva, que acarretava o colorido intelectual como repercussão desse estado.
Em síntese, a mania de Esquirol corresponde a dois quadros: um quadro com excitação, com movimentação ruidosa, com trabalho mental saltuário e um outro quadro com delírio. Diferenciou a mania caracterizada pela monomania com delírio e a monomania simples, isto é, aquela em que há apenas a exaltação do humor, a exteriorização ruidosa da movimentação, sem o aspecto delirante.
Portanto, ele incluiu o aspecto do delírio na monomania que corresponde ao quadro de Mania, hoje em dia. Os psiquiatras contemporâneos descrevem uma forma delirante de mania, que pode até chegar a um estado de furor: estado máximo de excitação psíquica e de excitação motora, produzindo um quadro que no limite apresenta um aspecto confusional, um embrutecimento aparente do indivíduo.
Por outro lado, a monomania simples se caracteriza apenas pelo aspecto da expansividade afetiva, pela motilidade exagerada, e pelo trabalho mental acelerado decorrente disso, mas sem a presença de concepções delirantes.
Dessa forma, Esquirol fez a primeira descrição da mania com condições independentes: a melancolia em que o ânimo é depressivo, o trabalho mental lento, falta de contato com o mundo exterior, o indivíduo fica voltado para si próprio, como diria mais tarde Griesinger. E outra forma que é a forma que ele chamou monomania, porque o delírio é parcial quando houver, ou apenas há uma manifestação sem generalidade dos quadros delirantes.
Depois de Esquirol houve uma série de estudos, ainda no âmbito da França: Falret descrevia duas formas de quadros delirantes, tipo maníaco, que ele chamou de “Loucura Circular”; Bellainger denominou “Loucura de dupla forma” e Bouillud, anterior a esses dois autores, descreveu a mania e a melancolia, usando os mesmos termos de Pinel, como duas formas independentes. Bouillaud, como sabem, ligava o quadro mental à patologia cerebral, inclusive aceitava as localizações de Gall. Cronologicamente, temos: Pinel (1745-1826), Esquirol (1772-1840), Falret (1794-1870), Bauillaud (1796-1881) e Beillainger (1800-1889).
Depois disso, na Alemanha, vários autores seguiram um curso paralelo: Wernicke (1850-1905), Kafft-Ebing (1840-1902) e Griesinger (1817-1860).
Posteriormente, temos Kraepelin (1856-1926) e depois Kleist (1879-1961), que foi quem trouxe a contribuição realmente importante, mais ou menos na linha de Wernicke.
Até Wernicke, os autores em geral simplesmente aceitavam o aspecto descritivo na psiquiatria, concepção que se verifica ainda hoje na maioria dos autores: procuravam as causas, procuravam o que há de afinidade no curso clínico e na evolução e faziam a descrição que abrangia todos os aspectos.
Wernicke instituiu uma orientação muito diversa, muito semelhante à de Esquirol em que procurava a patogenia dos quadros, baseou o estudo dele, não na descrição do quadro clínico, mas na interpretação da configuração dos quadros clínicos à luz da patogenia. Essa foi a característica de Wernicke, e o único autor que o seguiu foi Karl Kleist. Ambos representam uma abordagem teórica que trouxe uma compreensão muito mais precisa sobre os diversos quadros clínicos e, por essa razão, os consideramos como os fundadores da psiquiatria contemporânea.
Se não atentarmos para a patogênese dos quadros clínicos, para os seus dinamismos patogênicos, como se forma o quadro clínico, não estamos progredindo coisa alguma, não temos a possibilidade de distinguir os quadros com maior precisão, em benefício do paciente: porque para um estudo, qualquer orientação serve, mas para beneficiar o paciente, para atender o paciente, é indispensável termos em mente a patogenia. De modo que a escola que seguimos é essencialmente patogênica. É importante assinalar que não filiamos diretamente o sintoma no distúrbio cerebral, isto é abuso de interpretação: na realidade o quadro clínico não depende diretamente da alteração cerebral, não é uma lesão orgânica do cérebro ou uma alteração dinâmica do cérebro que causam o quadro clínico. O quadro clínico se configura pela estrutura psicológica que compõe o indivíduo, que reage dentro de uma situação qualquer, no plano mórbido, exagerando apenas aquelas tendências que são evidenciadas no seu quadro normal. De qualquer forma, cumpre assinalar que são condições ligadas de uma maneira ou de outra com o substrato do cérebro.
Vemos com Kraepelin uma tendência sintética para associar os quadros clínicos aparentados entre si. Kraepelin fundiu os quadros que apresentavam no seu processo evolutivo, uma alternância periódica de fases com excitação ou com depressão, em torno de uma forma única de psicose, que seria chamada Psicose Maníaco-Depressiva.
Wernicke começou a fazer um trabalho, quase que concomitantemente com o de Kraepelin, em que procurava distinguir os quadros não pela sua configuração, mas pela maneira como surgiam os sintomas, do que derivavam esses sintomas, filiando-os diretamente à patologia cerebral.
Veremos que Kleist seguiu a linha de Wernicke, naquela ocasião Kleist, ainda com 26 anos, foi designado pelo próprio Wernicke como continuador da sua própria clínica (isso soube depois tomando os papéis que ele tinha deixado). E foi realmente Kleist quem apreendeu esse sistema de trabalho e o aplicou de uma maneira extraordinariamente fértil na clínica e na patologia em geral.
Portanto, temos duas maneiras diversas de encarar a Psicose Maníaco-Depressiva: uma entidade clínica única ou um grupo de psicoses de certa maneira independentes entre si, embora tenham uma certa afinidade que é dada pela carga genética comum a todos os pacientes, porque eles têm como característica a perturbação de uma determinada esfera da personalidade.
Kraepelin descreveu com muita precisão as formas de Psicose Maníaco-Depressiva, assinalando a maneira como surgem, isto é, se são precedidos de uma fase oposta àquela que se manifesta no quadro clínico atual; se estão ligados com a tendência genética; se traduzem no quadro clínico uma manifestação da personalidade, antes da fase psicótica (estrutura pré-psicótica) e, finalmente, a sua gênese: se endógena ou exógena.
No caso, a Psicose Maníaco-depressiva era o tipo característico de psicose endógena, embora crônica, decorria por surtos intercalados com intervalos inteiramente livre da psicose, o que deu, no âmbito da Psiquiatria Forense, a noção de “intervalo lúcido”. O indivíduo está doente, mas tem intervalos lúcidos, mas se cometeu um crime na fase do intervalo lúcido ele é responsável pelo crime, mas é isento se estiver na fase de surto psicótico, porque ele não é responsável, pois não estava agindo de acordo com o juízo comum.
Essa noção de psicose periódica ou de psicose maníaco depressiva tem uma conotação semelhante num caso ou no outro, consoante com o decurso e de como surge o surto: primeiramente, é um quadro clínico que aparece espontaneamente, sem nenhuma causa desencadeante necessária. O quadro pode ocorrer por fases, pode repetir-se com a mesma sintomatologia ou pode aparecer com sintomatologia discordante de uma fase para outra. Outra questão é que os surtos tendem a mudar na medida que transcorre a idade do indivíduo, no entanto, podemos constatar que essa tendência e a consequência desse amiudamento das fases, que seria o estado demencial, pode decorrer de uma observação inadequada, porque esse grupo é passível de ser confundido com numerosas condições clínicas: pode se tratar de um erro de apreciação devido ao critério que se utilizou para o diagnóstico psiquiátrico. No caso, onde haja realmente um estado demencial, como consequência do amiudamento das fases da doença, pode tratar-se de uma psicose progressiva, uma forma de esquizofrenia.
Na Psicose Maníaco-depressiva o indivíduo apresenta, após a fase do surto, uma recuperação total da sua capacidade mental, não deixa nenhuma sequela, nenhum traço do surto mórbido, e o paciente reconhece muito bem que superou o surto e na próxima vez sabe e reconhece que vai entrar em uma nova fase da doença mental.
Portanto, a reversibilidade do quadro clínico é outra característica fundamental do grupo da psicose maníaco depressiva. O fator hereditário também foi estudado e há uma concordância muito grande entre o quadro clínico que um paciente apresenta com o quadro clínico apresentado por pessoas da sua família. Dessa forma, a anamnese heredológica da qual resulta o “heredoprognóstico empírico” (empírico, porque resultante da observação, simplesmente) revela que o indivíduo tem na família casos análogos àqueles apresentados na fase mórbida.
Esse caráter fásico leva os psiquiatras em geral a reconhecerem tipos diversos de fases, isto é, fases que se alternam, fases que se repetem ou fases que têm tipos diversos e ainda uma terceira possibilidade, que foi verificada clinicamente, da fusão de fases no mesmo indivíduo.
Cabe fazer uma distinção entre vários aspectos: da chamada psicose mista, do quadro misto e da fase mista. O quadro misto apresenta, no mesmo indivíduo, os dois aspectos: uma fase de mania e uma fase de depressão em seguida. Na fase mista é quando o paciente apresenta, na própria fase psicótica, sintomas de um quadro e sintomas do outro. Na psicose mista existe uma associação com outra psicose que não do grupo maníaco depressivo, por exemplo, a epilepsia, a esquizofrenia. Portanto, os conceitos de psicose mista, quadro misto e fase mista não se superpõem. Cumpre assinalar que a psicose é mista quanto à fase, isto é, aparecem surtos de mania e de melancolia: são fases distintas, traduzindo quadros mistos da Psicose Maníaco depressiva. Em síntese: quadro clínico é uma coisa, a fase é outra e a psicose é outra.
No caso da psicose maníaco depressiva com fases alternantes, o paciente reconhece muito bem a própria fase, a maneira como o indivíduo vive aquela fase, a experiência é muito característica para o paciente. Tivemos uma paciente que dizia que tinha o “nervoso agitado” e o “nervoso triste”, de modo que o nervoso agitado para ela era muito mais agradável e tinha uma recordação muito desagradável do “nervoso triste”. Quando no “nervoso agitado”, ela fazia muita coisa, tomava atitudes, ia visitar os filhos que moravam em outra cidade, tomava conta da casa, enfim, tinha uma iniciativa enorme. Isso lhe dava muita satisfação e ela reconhecia claramente esses dois aspectos. Aliás, fiz um Rorschach com essa paciente e deu um colorido distinto de um quadro e outro. Fases alternantes são essas que se modificam às vezes.
Tem a forma circular (termo usado por Falret) que se aplica aos pacientes onde, por exemplo, há o início com a forma depressiva, passando em seguida, sem intervalo, para uma fase de liberação psíquica, um estímulo excessivo, uma expansividade, depois volta para a fase de depressão: portanto, sem haver uma passagem, um intervalo, de uma fase para a outra.
Há as fases que Kraepelin chamou mistas propriamente, em que descreveu aquelas em que predominam a reação motora intensa, com deambulação, com uma atividade ruidosa, com uma capacidade de raciocínio, inclusive com humor deprimido. Outras, pelo contrário, tem uma depressão que é fundamental no quadro, mas com excitação psíquica muito intensa e com motilidade aumentada também.
As três esferas da personalidade que Kraepelin chamava de afetividade ou humores, a vontade que corresponde à motilidade ou à conação, e a intelectual, se manifestam de um modo diferente em cada quadro. Vemos que predomina, fundamentalmente, no quadro clínico, o envolvimento da esfera afetiva e as outras duas ou acompanham ou discordam dessa reação. Assim, temos na mania e na melancolia uma manifestação global da personalidade. E temos as fases em que se alternam a dominância das várias esferas.
Kraepelin descreveu seis fases: estupor maníaco, depressão agitada, mania improdutiva, mania depressiva, depressão mais fuga de ideias e mania acinética. Essas formas fásicas mistas, descritas por Kraepelin constituem modalidades atípicas, por serem mistas de um polo e de outro. Reproduzimos no quadro I, estas formas de Kraepelin, conforme exemplificada por Weingandt.
A partir da utilização do critério patogenético, Kleist mostrou que esses quadros clínicos atípicos, correspondiam a um conjunto muito heterogêneo de quadros clínicos. Ele mostrou que a psicose da motilidade que Wernicke tinha descrito era uma forma muito próxima às da mania, sendo confundida na fase da mania pelos autores. Kleist demonstrou que a Psicose da Motilidade de Wernicke é uma entidade clínica diversa, que tem uma carga genética um pouco diversa, e tem um comportamento também diverso.
Dessa forma, a primeira diferenciação que Kleist fez foi no próprio material clínico de Wernicke, ele distinguiu aqueles casos que realmente eram Psicose da Motilidade de outras formas de psicose, que evoluíam progressivamente, embora apresentassem uma motilidade exuberante, exagerada, na ocasião do estudo clínico. Assim, Kleist seguiu uma norma contrária de Kraepelin, ele procurou dissociar de um determinado conjunto de quadros clínicos, aqueles casos que correspondiam à entidade clínica em estudo e outros que tinham apenas a aparência fenomenológica, descritiva, do quadro clínico em causa. Demostrou que muitos casos com Mania ou Psicose Maníaco-depressiva eram pacientes que tinham Psicose da Motilidade, na qual estabelece, como critério fundamental, o exagero da motilidade com consciência desse aspecto, que corresponderia à expansividade da mania. Além disso, demonstrou que há na própria Psicose Maníaco-depressiva dois tipos diversos de heredologia.
Por um lado, a Mania, como um quadro que tem uma coerência com a carga genética na família, a melancolia ou a depressão, com sintomas equivalentes (a depressão seria o aspecto clínico e a melancolia seria a entidade clínica). Por outro lado, tinha a Psicose Maníaco- depressiva em que havia uma carga genética discordante (em relação à genética da família). Portanto, temos uma forma monopolar, monofásica e outra multifária ou bipolar.
Em síntese, temos na psicose maníaco depressiva uma tendência genética diversa da psicose monofásica. Além disso, há outros quadros clínicos que não são Psicose Maníaco-depressiva, mas que têm uma semelhança devido ao comprometimento da mesma esfera da personalidade: a esfera afetiva, primariamente.
Utilizando o critério patogenético, ele estabeleceu nesse grupo a que ele chamou Psicose Maníaco-depressiva, dois tipos: a Psicose Maníaco-depressiva, que é menos frequente, ou mais rara e as psicoses fásicas, monopolares, que correspondem às psicoses circulares ou psicoses periódicas.
E diferenciou dessas duas, as psicoses fásicas que não são Psicose Maníaco-depressiva, mas que são fásicas também, a que ele chamou de cicloides, porque tem o característico fundamental relacionado com a doença circular. Dessa forma, as formas cicloides foram isoladas como um quadro clínico à parte, porque tem semelhança, do ponto de vista descritivo, mas não se confundem quando analisamos sob o prisma da patogênese. Karl Leonhard procurou estudar essas formas de Kraepelin de modo mais aprofundado, usando o critério de Kleist, mas veremos mais adiante que a questão da orientação diagnóstica pela patogênese, seguido por Kleist, não foi seguida muito a fundo por Leonhard.
- Texto organizado pelo Dr. Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de aula de Aníbal Silveira, provavelmente ministrada na década de setenta do século passado em Campinas, na UNICAMP, anotada em espanhol pela Dra. Dora Martinic Morales, sendo revista, em 10/10/22, por integrantes da Comissão de Revisão do CEPAS: Flávio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano Neto. Tradução ao português de Roberto Fasano. ↩︎