{"id":1037,"date":"2024-03-17T13:21:36","date_gmt":"2024-03-17T16:21:36","guid":{"rendered":"https:\/\/anibalsilveira.org\/?page_id=1037"},"modified":"2024-04-28T17:36:12","modified_gmt":"2024-04-28T20:36:12","slug":"acepcao-de-semiologia-no-dominio-das-doencas-mentaisanibal-silveira","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/acepcao-de-semiologia-no-dominio-das-doencas-mentaisanibal-silveira\/","title":{"rendered":"ACEP\u00c7\u00c3O DE SEMIOLOGIA NO DOM\u00cdNIO DAS DOEN\u00c7AS MENTAIS"},"content":{"rendered":"
ACEP\u00c7\u00c3O DE SEMIOLOGIA NO DOM\u00cdNIO DAS DOEN\u00c7AS MENTAIS<\/strong>\u00b9<\/h5>\n\n\n\n

Inicialmente, desejamos frisar que a finalidade prec\u00edpua deste curso ser\u00e1 a de concorrer para a orienta\u00e7\u00e3o te\u00f3rica dos m\u00e9dicos estagi\u00e1rios que se encontram praticando no Hospital Central do Juqueri. Por isso, os psiquiatras experientes que nos honram com sua presen\u00e7a nos desculpar\u00e3o por desenvolvermos o tema pelo aspecto mais simples, pois o curso ter\u00e1 car\u00e1ter elementar. Lembramos tamb\u00e9m que os colegas t\u00eam plena liberdade para formular perguntas ou fazer obje\u00e7\u00f5es que acharem cab\u00edveis, para o que ficar\u00e3o reservados quinze minutos no final de nossa exposi\u00e7\u00e3o; de nossa parte, reservar-nos-emos a liberdade de, no caso de n\u00e3o sabermos esclarecer imediatamente a quest\u00e3o proposta, estudar o assunto para posterior elucida\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\u00b9N\u00e3o tenho refer\u00eancia quando foi ministrada esta aula, mas na d\u00e9cada de setenta, para os estagi\u00e1rios em Psiquiatria no Hospital do Juqueri. Tamb\u00e9m n\u00e3o consta se foi submetida a revis\u00e3o do autor, por\u00e9m, esta postila encontra-se um pouco mais organizada que as outras transcri\u00e7\u00f5es de aulas.<\/sup><\/sub><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00c9 poss\u00edvel que em alguns casos o que dissermos corresponda a simples opini\u00e3o pessoal, que os ouvintes desejem discutir<\/p>\n\n\n\n

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Na aula de hoje procuraremos estabelecer a acep\u00e7\u00e3o do termo \u201csemiologia\u201d tal como o deve encarar o psiquiatra. Ele assume aqui sentido particular, n\u00e3o pelo lado t\u00e9cnico da semiologia, mas por se aplicar \u00e0s doen\u00e7as mentais. Naturalmente, como semiologia, visa o estudo sistem\u00e1tico de sinais que conduzem ao diagn\u00f3stico. Mas a acep\u00e7\u00e3o de sinal \u00e9 um pouco diversa daquela em uso na cl\u00ednica geral e mesmo na neurologia. E isto exatamente porque o problema que temos a enfrentar, isto \u00e9, o diagn\u00f3stico a que procuramos chegar, se refere a dist\u00farbios \u2013 quer funcionais, quer de origem org\u00e2nica \u2013 de fun\u00e7\u00f5es muito complexas, as quais dependem essencialmente, tanto no estado normal como no patol\u00f3gico, dos demais n\u00edveis de integra\u00e7\u00e3o da personalidade e que s\u00e3o subsidi\u00e1rios \u00e0s dessas fun\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

A estrutura humana \u00e9 de tal ordem que as manifesta\u00e7\u00f5es ps\u00edquicas dependem n\u00e3o somente das correla\u00e7\u00f5es das fun\u00e7\u00f5es cerebrais entre si como tamb\u00e9m do substrato anat\u00f4mico do enc\u00e9falo \u2013 do c\u00e9rebro particularmente. Por sua vez, estas disposi\u00e7\u00f5es anat\u00f4micas decorrem, indiretamente, das condi\u00e7\u00f5es gerais do organismo e de maneira direta do n\u00edvel de desenvolvimento do aparelho encef\u00e1lico. Al\u00e9m disso, cumpre levar em conta as influ\u00eancias oriundas do meio social, e no caso da patologia, a interfer\u00eancia de fatores do ambiente f\u00edsico. Portanto, temos que recorrer a todos esses conhecimentos para avaliar corretamente de que maneira determinada fun\u00e7\u00e3o ps\u00edquica est\u00e1 situada em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 faixa normal correspondente.<\/p>\n\n\n\n

Desejamos frisar como caracter\u00edstica do exame psiqui\u00e1trico a necessidade de apoiar-se em dados objetivos precisos e ao mesmo tempo de levar em conta fen\u00f4menos de ordem funcional e principalmente de din\u00e2mica social. Dizemos din\u00e2mica social n\u00e3o em sentido evolutivo, de fases sociol\u00f3gicas, mas em rela\u00e7\u00e3o a grupos coexistentes no mesmo ambiente geogr\u00e1fico: assim, para exemplificar, a alus\u00e3o do paciente a \u201cesp\u00edritos encostados\u201d ou a malef\u00edcios de \u201ccoisa feita\u201d n\u00e3o constitui de per si, del\u00edrio, se o ambiente peculiar ao examinando poderia endossar. <\/p>\n\n\n\n

Depreende-se dessa r\u00e1pida revis\u00e3o que a semiologia psiqui\u00e1trica n\u00e3o se pode limitar aos sinais objetivos manifestados pelo paciente no momento do exame: ela envolve quest\u00f5es extremamente complexas que transcendem o limite da pessoa f\u00edsica em estudo e se prendem, por um lado a fen\u00f4menos sociog\u00eanicos, por outro a condi\u00e7\u00f5es atinentes \u00e0 heran\u00e7a biol\u00f3gica.<\/p>\n\n\n\n

Parece estranho que o psiquiatra deva atender com o mesmo cuidado a fen\u00f4menos de esfera t\u00e3o ampla como os da sociologia, e a outros t\u00e3o particularizados como os caracteres heredol\u00f3gicos. E na realidade a maioria dos autores tende a encara a psiquiatria de maneira unilateral. Justamente por isso insistimos em que \u00e9 indispens\u00e1vel ter sempre em vista que o n\u00edvel moral, ou subjetivo da personalidade pressup\u00f5e necessariamente o concurso de numerosos fatores, din\u00e2micos, estruturais, biol\u00f3gicos, f\u00edsicos e tamb\u00e9m sociais. Em consequ\u00eancia, \u00e9 for\u00e7oso estudar muito maior n\u00famero de fatos do que nos demais setores da medicina para concluir pelo diagn\u00f3stico adequado. E, ainda com mais raz\u00e3o que nos outros campos da atividade m\u00e9dica, a tarefa que se nos imp\u00f5e na psiquiatria ao darmos um nome a cada caso n\u00e3o decorre, do fato, da simples necessidade de rotular. O diagn\u00f3stico nosogr\u00e1fico n\u00e3o constitui sequer a finalidade imediata do exame psiqui\u00e1trico. Conv\u00e9m n\u00e3o esquecer que as modalidades cl\u00ednicas a que chegamos como conclus\u00e3o desse estudo semiol\u00f3gico, isto \u00e9, as doen\u00e7as mentais, representam entidades abstratas por excel\u00eancia. Certamente, existe um conjunto de dados que rotulamos, por exemplo, como Esquizofrenia ou como Psicose Man\u00edaco-Depressiva. Mas isto constitui simples cria\u00e7\u00e3o do esp\u00edrito humano, artif\u00edcio l\u00f3gico para metodizar o trabalho: nosso dever \u00e9 considerar objetivamente em que condi\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas e ps\u00edquicas se encontra o indiv\u00edduo cujas manifesta\u00e7\u00f5es psic\u00f3ticas descrevemos com o diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico, no caso a Esquizofrenia ou a Psicose Man\u00edaco-Depressiva. S\u00e3o aquelas condi\u00e7\u00f5es espec\u00edficas, n\u00e3o esta entidade gen\u00e9rica, o que h\u00e1 de orientar o psiquiatra para o trabalho corretivo. <\/p>\n\n\n\n

Ademais dessa atua\u00e7\u00e3o essencialmente m\u00e9dica, desenvolvida em sentido imediato, cumpre ao psiquiatra intervir em \u00e2mbito mais largo e com finalidade muito mais elevada. Realmente, \u00e9 na readapta\u00e7\u00e3o social do paciente que consiste a principal fun\u00e7\u00e3o do psiquiatra: ele h\u00e1 de encarar os dist\u00farbios que tem diante de si como altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas em grau vari\u00e1vel que levam o indiv\u00edduo a desajustar-se das atividades social na qual devera estar integrado. Somente a psiquiatria e a semiologia \u00e9 que prov\u00ea os meios para isto \u2013 permite ao profissional m\u00e9dico identificar at\u00e9 que ponto o indiv\u00edduo se desgarrou da pr\u00f3pria finalidade social din\u00e2mica, e de que maneira ser\u00e1 poss\u00edvel corrigir tal desintegra\u00e7\u00e3o. E, como complemento indispens\u00e1vel e de alcance ainda mais amplo, ocorre ao cultor da nossa especialidade evitar que essa altera\u00e7\u00e3o se mantenha ou se propague atrav\u00e9s dos tra\u00e7os heredol\u00f3gicos. Assim, essa dupla finalidade social e eug\u00eanica h\u00e1 de orientar o estudo da semi\u00f3tica no setor da psiquiatria. Isso equivale a afirmar que n\u00e3o basta apurar os conhecimentos tendo em mira a finalidade imediata de atua\u00e7\u00e3o sobre os sintomas cl\u00ednicos. N\u00e3o \u00e9 psiquiatra quem descura a solu\u00e7\u00e3o mediata, a longo prazo. N\u00e3o \u00e9 l\u00edcito pensar que em psiquiatria a tarefa do m\u00e9dico cesse com a obten\u00e7\u00e3o do resultado imediatista; ao contr\u00e1rio, cumpre-nos prever e planejar para muitas gera\u00e7\u00f5es consecutivas.<\/p>\n\n\n\n

Encarada a semiologia por esse \u00e2ngulo, \u00e9 f\u00e1cil verificar que ela vem sofrendo a mesma evolu\u00e7\u00e3o que o conceito de psiquiatria. Passando rapidamente em revista essa evolu\u00e7\u00e3o, lembramos a grandiosa constru\u00e7\u00e3o devida a Kraepelin<\/em><\/strong>, infelizmente ainda mal apreciada. Coube a ele estabelecer, primariamente, o conceito de doen\u00e7a mental end\u00f3gena, trazendo ao conhecimento do psiquiatra esse novo elemento semiol\u00f3gico que ultrapassava a identidade f\u00edsica do indiv\u00edduo. Foi certamente um progresso poder demonstrar que algumas doen\u00e7as mentais sobrev\u00eam sem que necessariamente intervenham causas ex\u00f3genas, mas sim como resultado de componentes end\u00f3genos. \u00c9 comum hoje em dia profligarem o empenho daquele grande inovador em classificar os quadros psic\u00f3ticos, como se fora essa a meta fundamental por ele visada. Entretanto, a doutrina kraepeliniana representou o primeiro passo na evolu\u00e7\u00e3o da psiquiatria, em primeiro lugar porque deu a esta uma base s\u00f3lida: diante de certos n\u00fameros de dados, \u00e9 poss\u00edvel hoje concluir se determinado caso cl\u00ednico corresponde principalmente a tend\u00eancias herdadas do indiv\u00edduo ou se ao contr\u00e1rio obedece \u00e0 atua\u00e7\u00e3o de fatores ocasionais. \u00c9 o que resumimos com a figura n\u00famero 1, em que reunimos dois esquemas de Luxemburger<\/em><\/strong>.<\/p>\n\n\n

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\"DiagramaDescri\u00e7\u00e3o<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Come\u00e7ou assim a ser transformada em previs\u00e3o a institui\u00e7\u00e3o cl\u00ednica que em \u00faltima an\u00e1lise, n\u00e3o passava de simples predi\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, constitui o ponto de partida para a atual preven\u00e7\u00e3o eug\u00eanica. De fato, ser\u00e1 imposs\u00edvel promover a profilaxia das doen\u00e7as mentais sem estabelecer o crit\u00e9rio distintivo entre os quadros meramente acidentais e os que derivam do mecanismo heredo-biol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n

Outro passo tamb\u00e9m importante, fundamental, nessa dire\u00e7\u00e3o, foi dado em \u00e9pocas diversas por Wenicke, Meynert<\/em><\/strong> <\/strong>e <\/strong>Kleist<\/em><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Wernicke<\/em><\/strong> individualizou na pr\u00e1tica a ocorr\u00eancia cl\u00ednica de casos que se iniciavam com apar\u00eancia catastr\u00f3fica e que, entretanto, dentro de alguns meses entravam em remiss\u00e3o, com restitui\u00e7\u00e3o integral da personalidade ao n\u00edvel anterior. Faltou-lhe apenas a base indispens\u00e1vel dos conhecimentos heredol\u00f3gicos, ent\u00e3o incipientes, para esclarecer doutrinariamente esse grupo de psicoses. Por outro lado, nos casos lesionais, pode evidenciar que les\u00f5es das v\u00e1rias regi\u00f5es cerebrais acarretam dist\u00farbios vari\u00e1veis conforme atinjam de prefer\u00eancia o c\u00f3rtex ou a zona subcortical.<\/p>\n\n\n\n

Meynert<\/em><\/strong> mostrou a influ\u00eancia de certas altera\u00e7\u00f5es cerebrais funcionais na constitui\u00e7\u00e3o de determinados quadros cl\u00ednicos: assim, filiava a sensa\u00e7\u00e3o de euforia \u2013 durante fases de excita\u00e7\u00e3o em doentes mentais \u2013 \u00e0 hipertermia funcional do c\u00e9rebro, bem como o \u00e2nimo depressivo \u00e0 isquemia acarretada pela constri\u00e7\u00e3o de vasos cerebrais. Anteriormente descrevera como entidade cl\u00ednica a \u201cam\u00eancia\u201d, \u00e0 qual delimitou como excita\u00e7\u00e3o confusional on\u00edrica, cur\u00e1vel, de origem t\u00f3xica.<\/p>\n\n\n\n

Finalmente, Kleist<\/em><\/strong>, fundamentando a aprecia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica em elementos muito mais diferenciados, imprimiu \u00e0 psiquiatria o passo mais importante: demonstrou que algumas doen\u00e7as mentais, independentes do grupo man\u00edaco-depressivo, embora tamb\u00e9m end\u00f3genas, isto \u00e9, aparecendo autoctonemente sem nenhuma causa desencadeante evidente, podem decorrer com remiss\u00e3o integral e voltar de novo aos desvios funcionais, para depois remitir integralmente, uma s\u00e9rie de vezes. Embora nos per\u00edodos intervalares nada de anormal se aprecie, esta modifica\u00e7\u00e3o peri\u00f3dica da personalidade corresponde a tend\u00eancias at\u00e9 certo ponto end\u00f3genas, n\u00e3o de modo constitucional, mas latente: constitui o substrato das chamadas \u201cpsicoses marginais\u201d. Mas esse grande inovador da psiquiatria n\u00e3o s\u00f3 descreveu grupos cl\u00ednicos precisos: deu principalmente a explica\u00e7\u00e3o heredol\u00f3gica desses quadros cl\u00ednicos e evidenciou a base gen\u00e9tica da psicopatologia. Al\u00e9m disso, mostrou que n\u00e3o basta saber que o indiv\u00edduo tem na fam\u00edlia casos an\u00e1logos aos seu ou ent\u00e3o dissimilares; \u00e9 necess\u00e1rio conhecer a que tipo correspondem aqueles casos cl\u00ednicos, isto \u00e9, estabelecer a anamnese heredol\u00f3gica com crit\u00e9rio de diagnose diferencial. Provou que muitas vezes a multiplicidade de \u201ctaras\u201d representa fato ben\u00e9fico, como atenua\u00e7\u00e3o da sobrecarga heredol\u00f3gica. Mostrou ainda que, em sentido contr\u00e1rio, a converg\u00eancia de \u201ctaras\u201d empresta apar\u00eancia de tipo end\u00f3geno a psicoses t\u00f3xicas ou infecciosas. essa incompar\u00e1vel efici\u00eancia da elabora\u00e7\u00e3o heredol\u00f3gica dos quadros cl\u00ednicos cabe a Kleist<\/em><\/strong> e \u00e0 sua escola. Aqui mesmo nas reuni\u00f5es an\u00e1tomo-cl\u00ednicas dirigidas pelo Prof. Maffei<\/em><\/strong> tivemos a ocasi\u00e3o de documentar o caso de um paciente observado pelo Dr. Spartaco Vizzotto<\/em><\/strong>. Era um paciente do quarto Pavilh\u00e3o, cujas rea\u00e7\u00f5es psic\u00f3ticas, coincidiam com as exacerba\u00e7\u00f5es do processo reum\u00e1tico e remitiam completamente ap\u00f3s o epis\u00f3dio febril. O quadro cl\u00ednico correspondia a \u201cepis\u00f3dios crepusculares\u201d. \u00c1 necr\u00f3psia, efetuada pelo Dr. Maffei<\/em><\/strong>, revelou altera\u00e7\u00f5es cerebrais caracter\u00edsticas do processo reum\u00e1tico e, al\u00e9m disso, disgenesia do sistema p\u00e1leocerebral. Portanto, os dados heredol\u00f3gicos devem servir para compreendermos o quadro cl\u00ednico, n\u00e3o para pr\u00e9-julgar da gravidade ou benignidade do caso em apre\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n

Outra aquisi\u00e7\u00e3o valiosa da psiquiatria temo-la na aprecia\u00e7\u00e3o biotipol\u00f3gica originada simultaneamente dos estudos de Jaensch <\/em><\/strong>e Kretschmer<\/em><\/strong>. Com crit\u00e9rios diversos e sob orienta\u00e7\u00e3o doutrin\u00e1ria distinta, ambos aqueles chefes de escola precisaram a compreens\u00e3o dos tipos somatol\u00f3gicos como indicativos de tend\u00eancias paralelas no n\u00edvel psicol\u00f3gico da personalidade. Veremos oportunamente como utilizar esses dados somato-ps\u00edquicos com finalidade semiol\u00f3gica. Mas podemos de momento lembrar que a experi\u00eancia pessoal do nosso grupo j\u00e1 tem confirmado a veracidade dessa varia\u00e7\u00e3o paralela. Assim, pudemos mostrar em nosso meio como o teste de Rorschach<\/em><\/strong>, por exemplo, que constitui prova eminentemente psicol\u00f3gica, varia nos resultados conforme o tipo som\u00e1tico do examinando, seja normal, seja doente mental. \u00c9, pois fato comprovado que existe uma rela\u00e7\u00e3o constante entre o conjunto dos atributos som\u00e1ticos e o comportamento ps\u00edquico do indiv\u00edduo, e que semelhante correla\u00e7\u00e3o n\u00e3o pode deixar de ser levada em conta ao apreciarmos os quadros m\u00f3rbidos.<\/p>\n\n\n\n

Outra orienta\u00e7\u00e3o doutrin\u00e1ria que tem ponderado no setor psiqui\u00e1trico foi a dada por Monakow <\/em><\/strong>e Freud<\/em><\/strong> respectivamente, introduzindo os dados semiol\u00f3gicos no \u00e2mbito da psicologia profunda.<\/p>\n\n\n\n

Com o grande an\u00e1tomo-patologista de Zurich, vemos a interpreta\u00e7\u00e3o dos quadros psic\u00f3ticos baseada na din\u00e2mica instintiva. as inter-rela\u00e7\u00f5es an\u00e1tomo-funcionais e principalmente a introdu\u00e7\u00e3o do fator cronol\u00f3gico, bem como os conceitos filos\u00f3ficos sobre a din\u00e2mica dos instintos, colocam os problemas da cl\u00ednica psiqui\u00e1trica em base segura.<\/p>\n\n\n\n

Freud<\/em><\/strong> revolucionou a t\u00e9cnica psicoter\u00e1pica instituindo normas precisas para investiga\u00e7\u00e3o dos fatos inconscientes, as quais habilitam o m\u00e9dico a identificar os problemas profundos da personalidade, desmontando-os a partir da exterioriza\u00e7\u00e3o sintomatol\u00f3gica atual. Gra\u00e7as \u00e0s grandes aquisi\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas iniciadas pela escola freudiana foi poss\u00edvel restaurar em muitos doentes o n\u00edvel de matura\u00e7\u00e3o afetiva que deviam ter e, portanto, liberar esses pacientes de perturba\u00e7\u00f5es funcionais que n\u00e3o seriam acess\u00edveis a modalidades psicoter\u00e1picas que precederam \u00e0 psicoan\u00e1lise. Tornou-se mesmo poss\u00edvel corrigir psicoterapicamente, no estado atual dos conhecimentos, graves altera\u00e7\u00f5es de personalidade, que n\u00e3o se supunham pass\u00edveis de tratamento, e ante os quais falham as terap\u00eauticas comuns – tais os casos em que elas derivam, em \u00faltima an\u00e1lise, de les\u00f5es anat\u00f4micas cerebrais, como as da encefalite na inf\u00e2ncia, para exemplificar.<\/p>\n\n\n\n

Como orienta\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica mais recente, a concep\u00e7\u00e3o gen\u00e9tico-din\u00e2mica de Adolph Meyer <\/em><\/strong>estendeu tamb\u00e9m a atua\u00e7\u00e3o m\u00e9dica para o meio social. Com esse autor entra decididamente na psiquiatria, como t\u00e9cnica, o ecletismo, procurando investigar de modo sistem\u00e1tico as correla\u00e7\u00f5es entre indiv\u00edduo e ambiente quer nas fases que precederam ao desajuste \u201cpsicobiol\u00f3gico\u201d, quer (nas fases que precederam ao desajustamento) na g\u00eanese das altera\u00e7\u00f5es tanto org\u00e2nicas como funcionais. <\/p>\n\n\n

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\"Diagrama,<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

O psiquiatra j\u00e1 n\u00e3o se pode considerar com investigador isolado, mas por for\u00e7a da pr\u00f3pria doutrina passa a receber o concurso da assistente social. Em nenhuma outra corrente foram assim precisados a parte que deve caber ao m\u00e9dico aquela que compete \u00e0 assistente social psiqui\u00e1trica. \u00c9 da escola de Adolph Meyer<\/em><\/strong> que decorre a sistematiza\u00e7\u00e3o do trabalho da assistente social. Dela deriva a organiza\u00e7\u00e3o deste ramo fundamental da atua\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica; e ainda dela se originou a concep\u00e7\u00e3o hoje fortemente sedimentada, nos Estados Unidos, da \u201corto-psiquiatria\u201d, na qual se conjugam os esfor\u00e7os do psiquiatra, do psic\u00f3logo e da assistente social.<\/p>\n\n\n\n

Do que resumidamente dissemos se depreende que a concep\u00e7\u00e3o da psiquiatria como especialidade que se limita a tratar os doentes mentais constitui imperdo\u00e1vel anacronismo. Ap\u00f3s a longa e penosa evolu\u00e7\u00e3o s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel encar\u00e1-la como conjunto de normas de investiga\u00e7\u00e3o do mundo subjetivo, organizadas em sistemas eminentemente din\u00e2micos e com finalidade principalmente preventiva. Ela assume desta maneira feitio ecl\u00e9tico, por isso que resume em si uma s\u00e9rie de tend\u00eancias doutrin\u00e1rias diversas, as quais foi sucessivamente incorporando (ver figura 3). Ecl\u00e9tica nesse bom sentido e n\u00e3o no sentido de aglomerar m\u00e9todos d\u00edspares como meios de investiga\u00e7\u00e3o da personalidade. Ao contr\u00e1rio, s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel chegar ao diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico dando a cada fen\u00f4meno o devido valor. Assim, por exemplo, numerosos pacientes patenteiam transtornos \u201cneurol\u00f3gicos\u201d evidentes, que entretanto n\u00e3o t\u00eam nenhum substrato anat\u00f4mico lesional: \u00e9 o caso de tics ou de certos rituais compulsivos graves, exibidos mesmo em p\u00fablico, que ao exame psiqui\u00e1trico n\u00e3o correspondem a uma doen\u00e7a mental nem a altera\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Por outro lado, doentes que tiveram encefalite na inf\u00e2ncia, por vezes exibem atos aparentemente piti\u00e1ticos ou compulsivos, os quais, entretanto dependem de les\u00f5es em estruturas anat\u00f4micas especiais. A priori n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel, portanto, decidir se em determinado caso os dist\u00farbios correspondem a les\u00f5es org\u00e2nicas do c\u00e9rebro ou simplesmente a desvios de ordem funcional. E \u00e9 para que o m\u00e9dico se liberte do apriorismo e da improvisa\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica que a semiologia tem de ser apurada.<\/p>\n\n\n\n

Assim, norteada pela concep\u00e7\u00e3o hodierna, a semi\u00f3tica em psiquiatria corresponde ao estudo sistem\u00e1tico do comportamento dos v\u00e1rios elementos cl\u00ednicos, com a finalidade imediata de estabelecer o diagn\u00f3stico diferencial e – principalmente – com as finalidades mediata e remota de orientar a terap\u00eautica e de estabelecer a previs\u00e3o psicobiol\u00f3gica do caso cl\u00ednico em apre\u00e7o, tendo sempre em vista a reintegra\u00e7\u00e3o funcional do indiv\u00edduo no ambiente objetivo e a atua\u00e7\u00e3o dele atrav\u00e9s das correntes gen\u00e9ticas.<\/p>\n\n\n\n

Por esse motivo dissemos que constitui quest\u00e3o assaz complexa a colheita dos dados semiol\u00f3gicos que ter\u00e3o de ser utilizados para tal fim. \u00c9 imperativo da pr\u00f3pria psicologia normal – que depende de tantos n\u00edveis de integra\u00e7\u00e3o, funcional, estrutural e tamb\u00e9m greg\u00e1ria – al\u00e9m disso acrescida em complexidade pela incid\u00eancia dos fatores mob\u00edgenos.<\/p>\n\n\n\n

Resumindo as revis\u00f5es que deveremos fazer nas aulas subseq\u00fcentes, enumeramos os setores a que ter\u00e1 de aplicar-se a semiologia:<\/p>\n\n\n\n

1. Anamnese: <\/em><\/strong>Esta pode ser tomada diretamente do paciente – anamnese subjetiva – ou colhida objetivamente, isto \u00e9, baseada na informa\u00e7\u00e3o da fam\u00edlia ou dos que convivem com o examinando. Rar\u00edssimas vezes n\u00e3o consegue o psiquiatra que o pr\u00f3prio doente mental forne\u00e7a dados aproveit\u00e1veis. A pr\u00e1tica demonstra que na maioria dos casos a alega\u00e7\u00e3o de que o paciente n\u00e3o coopera ou n\u00e3o sabe informar deriva da atitude c\u00e9tica ou apressada daquele que examina e n\u00e3o da incapacidade deste. Mesmo dados subjetivos falseados ou contradit\u00f3rios s\u00e3o \u00fateis ou instrutivos: e n\u00e3o raro a investiga\u00e7\u00e3o da anamnese desperta a coopera\u00e7\u00e3o de doentes at\u00e9 ali alheados. \u00c9 sempre elucidativo comparar a anamnese subjetiva com a objetiva. Em ambas temos que colher dados n\u00e3o apenas como se faz na cl\u00ednica geral – para estabelecer em que \u00e9poca come\u00e7ou a doen\u00e7a atual, quais os antecedentes m\u00f3rbidos da fam\u00edlia, que doen\u00e7as ocorreram anteriormente e qual a respectiva correla\u00e7\u00e3o. Cumpre que o psiquiatra se habitue a verificar principalmente os dados heredol\u00f3gicos, com t\u00e9cnica especial. \u00c9 com essa t\u00e9cnica – \u00e0 qual consagraremos alguns t\u00f3picos oportunamente – que devemos caracterizar os antecedentes pessoais, o ambiente psicol\u00f3gico em que viveu o examinando, a maneira como se verificou o in\u00edcio da mol\u00e9stia. Desejamos ainda frisar este dado importante: o paciente deve tamb\u00e9m ser registrado em ficha especial quanto \u00e0 anamnese e aos tra\u00e7os de personalidade, de maneira que tenhamos posteriormente ao nosso contato direto com ele um resumo cl\u00ednico-heredol\u00f3gico preciso. A s\u00famula dos dados relativos ao paciente no respectivo ambiente dom\u00e9stico e social quando egresso dever\u00e1 ser anotada nesse mesmo registro, constituindo a catamnese. Como na anamnese as anota\u00e7\u00f5es catamn\u00e9sticas obtidas no meio social – seja depois da remiss\u00e3o, seja em fase residual – devem focalizar de prefer\u00eancia as rela\u00e7\u00f5es geneal\u00f3gicas no sentido colateral e descendente.<\/p>\n\n\n\n

2. Dados diretos de ordem objetiva –<\/em><\/strong> A inspe\u00e7\u00e3o j\u00e1 pode, de in\u00edcio, fazer suspeitar de condi\u00e7\u00f5es herdadas, mas estas n\u00e3o devem fazer pressupor que o quadro cl\u00ednico tamb\u00e9m o seja. Exemplo: em algumas ocorr\u00eancias a defici\u00eancia mental cong\u00eanita se acompanha de m\u00e1 forma\u00e7\u00e3o som\u00e1tica, de tipo disgen\u00e9tico; mas os dist\u00farbios psic\u00f3ticos que trazem a n\u00f3s dado paciente com disgenesias som\u00e1ticas podem ser reativos, tanto quanto toxi-infecciosos ou devidos a neoplasia intracraniana.<\/p>\n\n\n\n

De qualquer forma, tanto as condi\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas end\u00f3genas quanto o estado f\u00edsico atual ou a apar\u00eancia estrutural tipol\u00f3gica do indiv\u00edduo, devem ser pesquisados \u00e0 luz dos dados de laborat\u00f3rio cl\u00ednico, completadas por meios paracl\u00ednicos, que permitam avaliar em que condi\u00e7\u00f5es se encontra o organismo realmente. Constituem elementos semiol\u00f3gicos indispens\u00e1veis e por isso mesmo devem ser interpretados com objetividade.<\/p>\n\n\n\n

        Cumpre considerar os dados neurol\u00f3gicos – discretos como os que decorrem da encefalite na inf\u00e2ncia, ou mais grosseiros, que podem estar ligados a destrui\u00e7\u00f5es mais ou menos extensas do tecido cerebral. Ainda aqui a finalidade \u00e9 obter mais exata compreens\u00e3o do feitio cl\u00ednico em apre\u00e7o e n\u00e3o excluir diagn\u00f3sticos ou atribuir os sintomas ps\u00edquicos \u00e0 mesma g\u00eanese lesional. <\/p>\n\n\n\n

For\u00e7a \u00e9 recorrer aos dados subsidi\u00e1rios, principalmente o exame neurooftalmol\u00f3gico, sem o qual muitas vezes n\u00e3o podemos estabelecer diagnose correta e, portanto, interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica adequada. Muita vez s\u00e3o os resultados deste precioso exame especializado que permitem distinguir entre transtornos funcionais e por outro lado a encefalite, ou manifesta\u00e7\u00e3o epilept\u00f3ide, ou mesmo condi\u00e7\u00f5es cerebrais tardiamente adquiridas, como por exemplo a arterioesclerose, que n\u00e3o deve apelar para o colega oftalmologista como quem apela para o do laborat\u00f3rio bacteriol\u00f3gico. Lembremos o caso de um paciente de cinquenta anos que examinamos com o Dr. W. de Carvalho neste hospital. Apresentava altera\u00e7\u00f5es caracter\u00edsticas no setor neuro-ocular, a confirmar sinais cl\u00ednicos; entretanto, o quadro mental correspondia a rea\u00e7\u00f5es obsessivo-ansiosas que datavam de uns trinta anos e que foram agravadas por problemas atuais – estes ligados \u00e0 arterioesclerose encef\u00e1lica – os quais determinaram o epis\u00f3dio reativo de situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Dentre os exames paracl\u00ednicos, \u00e9 indispens\u00e1vel para nossa especialidade o exame do liquor.<\/p>\n\n\n\n

Tamb\u00e9m a bioqu\u00edmica do sangue nos revela uma s\u00e9rie de condi\u00e7\u00f5es importantes, quer ligadas \u00e0 pr\u00f3pria g\u00eanese do quadro, quer de tipo ocasional. Citemos a dosagem de colesterol e suponhamos uma eventualidade que ocorre com frequ\u00eancia: a de um epil\u00e9ptico com crises espa\u00e7adas, as quais em dado momento se intensificaram; o exame cl\u00ednico faz suspeitar de hipertireoidismo, o qual se confirma ante a bioqu\u00edmica pela baixa de colesterol sangu\u00edneo – o qual a seu turno representa elemento protetor contra convuls\u00f5es. Certamente esse exame bioqu\u00edmico n\u00e3o poderia revelar a etiologia dos dist\u00farbios epil\u00e9pticos, mas comprovou a g\u00eanese das convuls\u00f5es, at\u00e9 ali compensadas, e permitiu restabelecer com a corre\u00e7\u00e3o do hipertiroidismo- o n\u00edvel de resist\u00eancia eficiente \u00e0s tend\u00eancias convulsivas.<\/p>\n\n\n\n

Igualmente valioso \u00e9 o concurso da hematologia, que ao denunciar as v\u00e1rias modalidades de anemia ou ao revelar desvios de tipo t\u00f3xico, agudo ou cr\u00f4nico, no hemograma, pode com isso atestar a etiologia geral de determinadas ocorr\u00eancias psiqui\u00e1tricas. Mas n\u00e3o \u00e9 somente como auxiliar na interpreta\u00e7\u00e3o patogen\u00e9tica do quadro cl\u00ednico, e sim para avaliar as condi\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas em que se encontra o paciente, e que urge sejam corrigidas, que devemos recorrer \u00e0 hematologia.<\/p>\n\n\n\n

Os elementos diagn\u00f3sticos da radiologia neurol\u00f3gica e o eletroencefalograma fornece ao psiquiatra importantes ensinamentos de aplica\u00e7\u00e3o di\u00e1ria.<\/p>\n\n\n\n

3-<\/em><\/strong> Exame Subjetivo ou Ps\u00edquico – <\/em><\/strong>Em seguida, como parte central do exame psiqui\u00e1trico, h\u00e1 a considerar os dados subjetivos que comp\u00f5em a observa\u00e7\u00e3o direta. Como quest\u00e3o de m\u00e9todo e de import\u00e2ncia semiol\u00f3gica, vem em primeiro lugar a orienta\u00e7\u00e3o ps\u00edquica do paciente: constituem modalidades importantes a no\u00e7\u00e3o de tempo, de ambiente, de local, e o reconhecimento da pr\u00f3pria personalidade. O indiv\u00edduo pode, por exemplo, estar perfeitamente orientado quanto ao meio e aos dados cronol\u00f3gicos e, no entanto, n\u00e3o se identificar como o mesmo indiv\u00edduo que anteriormente, por ter perdido ou falseado a no\u00e7\u00e3o subjetiva da personalidade. Isto deve ser levado em conta como elemento progn\u00f3stico, por quanto a perda das no\u00e7\u00f5es referentes \u00e0 personalidade subjetiva indica tratar-se de processo mais grave do que nos casos em que ocorre perda da orienta\u00e7\u00e3o no mundo subjetivo ou no tempo.<\/p>\n\n\n\n

Outro dado diferencial importante, a no\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a: \u00e9 comum o doente apresentar altera\u00e7\u00f5es psic\u00f3ticas graves e, entretanto, ter consci\u00eancia do pr\u00f3prio estado m\u00f3rbido, podendo revelar esta eventualidade de duas maneiras: quer referindo-o ao m\u00e9dico, explicitamente ou mediante alega\u00e7\u00f5es que denotem reconhecer as modifica\u00e7\u00f5es, quer fazendo alus\u00f5es evasivas ou tentando sonegar por meio de justificativas ou dados correspondentes.<\/p>\n\n\n\n

Devem se pesquisar em seguida os dist\u00farbios da percep\u00e7\u00e3o, setor este no qual a semiologia ter\u00e1 de aplicar-se com esmero. Deveriam ser objetos de v\u00e1rias revis\u00f5es, pois abrangem gama extensa e cada tipo de dist\u00farbio oferece significado diagn\u00f3stico e progn\u00f3stico diverso; al\u00e9m do mais s\u00e3o poss\u00edveis – e infelizmente mesmo frequentes – aprecia\u00e7\u00f5es err\u00f4neas dos fatos nesse dom\u00ednio. N\u00e3o obstante, devido \u00e0 exiguidade do tempo, teremos que resumi-los em duas aulas apenas.<\/p>\n\n\n\n

Ao examinar o trabalho mental, cumpre que se analisem separadamente os dois aspectos: o formal, isto \u00e9, como se processa o trabalho elaborativo; e o que entende com a elabora\u00e7\u00e3o intrinsecamente, a qual independe de haver ou n\u00e3o dist\u00farbios no racioc\u00ednio e mesmo do n\u00edvel intelectual. Verificamos ent\u00e3o como se estabelecem os pensamentos: se a constru\u00e7\u00e3o dos conceitos obedece \u00e0 \u201cl\u00f3gica racional\u201d peculiar ao adulto, ou \u00e0 \u201cl\u00f3gica afetiva\u201d, impropriamente a nosso ver, denominada \u201cpensamento m\u00e1gico\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Finalizando, o grupo das manifesta\u00e7\u00f5es ligadas com as fun\u00e7\u00f5es intelectuais no sentido aferente h\u00e1 a considerar a sele\u00e7\u00e3o e a identifica\u00e7\u00e3o, fun\u00e7\u00f5es paralelas, entrela\u00e7adas t\u00e3o intimamente no estado normal que s\u00f3 artificialmente podem ser estudadas em separado. Por efeito do processo patol\u00f3gico dar\u00e3o margem a dist\u00farbios vari\u00e1veis, desde a desorienta\u00e7\u00e3o, o falso reconhecimento, at\u00e9 a fabula\u00e7\u00e3o, a estranheza e a pr\u00f3pria despersonaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

A express\u00e3o, atributo intelectual eferente com rela\u00e7\u00e3o ao mundo externo pode ser alterada – em qualquer das modalidades, m\u00edmica, verbal e gr\u00e1fica – em consequ\u00eancia de transtorno intr\u00ednseco, o que como regra indica les\u00f5es focais do c\u00e9rebro. O que \u00e9 mais comum, por\u00e9m, \u00e9 que os dist\u00farbios expressivos decorrendo de desmantelo em outras fun\u00e7\u00f5es: na percep\u00e7\u00e3o – tal como a mudes secund\u00e1ria \u00e0 surdez cong\u00eanita; na elabora\u00e7\u00e3o, o que se exemplifica com o \u201cagramatismo\u201d, na cona\u00e7\u00e3o como, a nosso ver, \u00e9 o caso da parafasia.<\/p>\n\n\n\n

O exame subjetivo deve apurar em seguida como se comporta o paciente sob o aspecto da afetividade e da emotividade, da mesma forma que pelo aspecto conativo. De fato, nossa fun\u00e7\u00e3o imediata, como psiquiatra, \u00e9 conhecer-lhe a personalidade integral. N\u00e3o podemos ater-nos apenas \u00e0 maneira como o doente raciocina, \u00e0s concep\u00e7\u00f5es que emite, ou aos dist\u00farbios que apresenta na esfera perceptiva. Temos que julgar de que modo e at\u00e9 que ponto d\u00e1 vas\u00e3o \u00e0 necessidade de agir; e a justificativa das pr\u00f3prias a\u00e7\u00f5es – n\u00e3o s\u00f3 a concord\u00e2ncia ou a discord\u00e2ncia destas – p\u00f5e por vezes a descoberto sistemas delirantes ou desvios relacion\u00e1veis a outros dist\u00farbios, como os afetivos, de outra forma n\u00e3o evidenci\u00e1veis.<\/p>\n\n\n\n

4. <\/em><\/strong>Finalmente, havemos de levar em conta na observa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, o comportamento expl\u00edcito do paciente no meio objetivo: constituem dado de particular relev\u00e2ncia as rea\u00e7\u00f5es desencadeadas pelo est\u00edmulo externo, quer no meio pregresso social, quer no ambiente hospitalar. <\/p>\n\n\n\n

Se n\u00e3o levarmos em considera\u00e7\u00e3o todos os dados que passamos em revista e aos quais pretendemos analisar no decorrer destas reuni\u00f5es, n\u00e3o estaremos praticando a semiologia adequadamente. Aplicando-os sistematicamente na pr\u00e1tica hospitalar verificaremos que a semiologia como meio de acesso \u00e0 personalidade nos conduz mais a fundo aos problemas mesmo som\u00e1ticos do examinando. Ela fornece aos psiquiatras dados mais compreens\u00edveis e em conjunto muito mais complexos que, infelizmente, nos outros setores da medicina. Dizemos infelizmente, porque o cl\u00ednico geral, ainda hoje, imbu\u00eddo do esp\u00edrito da especializa\u00e7\u00e3o mal compreendida, tende a considerar o paciente como m\u00e1quina em que h\u00e1 pe\u00e7as desarranjadas cujo funcionamento deve ser corrigido. O internista, ou cirurgi\u00e3o, comumente n\u00e3o leva em considera\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica, mas o admite em tese, que dist\u00farbios mesmo org\u00e2nicos, na vida vegetativa, podem ser consequ\u00eancia de perturba\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas n\u00e3o suspeitadas. Esquece-se, via de regra, de que por tr\u00e1s de sintomas cl\u00ednicos pode haver problemas dom\u00e9sticos – n\u00e3o revel\u00e1veis porque o m\u00e9dico n\u00e3o cogita deles – ou situa\u00e7\u00f5es angustiantes do fundo sociog\u00eanico em geral. N\u00e3o recorre por isso ao trabalho da assistente social, como n\u00e3o cuida de investigar no paciente o comportamento psicol\u00f3gico que lhe \u00e9 peculiar. Da\u00ed a grande messe de clientes que \u201cn\u00e3o reagem \u00e0 terap\u00eautica\u201d embora adequada ao diagn\u00f3stico cl\u00ednico. \u00c9 que os sintomas em tais casos n\u00e3o mais representam que defesas inconscientes para com problemas \u201cpsicog\u00eanicos\u201d. N\u00e3o no sentido habitual de conflitos ps\u00edquicos acess\u00edveis ao pr\u00f3prio ambiente, mas na acep\u00e7\u00e3o de causa psicol\u00f3gica profunda, que somente desmontada analiticamente pode ser conhecida e eliminada.<\/p>\n\n\n\n

Portanto, deve partir da psiquiatria, cerceamento indispens\u00e1vel ao conhecimento da Medicina, o movimento orientado para modifica\u00e7\u00e3o do pensamento m\u00e9dico em geral. Torna-se indispens\u00e1vel que o psiquiatra amplie o raio de a\u00e7\u00e3o e colabore com o cl\u00ednico geral no sentido de que este possa incluir na observa\u00e7\u00e3o de rotina os dados relativos ao mundo ps\u00edquico. \u00c9 tempo de cooperarmos todos para a compreens\u00e3o da Medicina como arte que focalize a personalidade humana integral.<\/p>\n\n\n\n

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    Figura n.\u00b03 \u2013 Escolas psiqui\u00e1tricas contempor\u00e2neas. Em tra\u00e7os interrompidos a orienta\u00e7\u00e3o que adotamos<\/p>\n\n\n

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    ACEP\u00c7\u00c3O DE SEMIOLOGIA NO DOM\u00cdNIO DAS DOEN\u00c7AS MENTAIS\u00b9 Inicialmente, desejamos frisar que a finalidade prec\u00edpua deste curso ser\u00e1 a de concorrer para a orienta\u00e7\u00e3o te\u00f3rica dos m\u00e9dicos estagi\u00e1rios que se encontram praticando no Hospital Central do Juqueri. Por isso, os psiquiatras experientes que nos honram com sua presen\u00e7a nos desculpar\u00e3o por desenvolvermos o tema pelo […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-1037","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1037","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1037"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1037\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2058,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1037\/revisions\/2058"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1037"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1037"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1037"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}