{"id":3039,"date":"2024-08-05T19:47:31","date_gmt":"2024-08-05T22:47:31","guid":{"rendered":"https:\/\/anibalsilveira.org\/?page_id=3039"},"modified":"2024-08-05T19:47:31","modified_gmt":"2024-08-05T22:47:31","slug":"distincao-das-psicoses-progressivas-de-kleist-com-outros-autores","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/distincao-das-psicoses-progressivas-de-kleist-com-outros-autores\/","title":{"rendered":"Distin\u00e7\u00e3o das psicoses progressivas de Kleist com outros autores"},"content":{"rendered":"

PSICOSES PROGRESSIVAS DESCRITAS POR KLEIST. COMPARA\u00c7\u00c3O COM O CONCEITO DE KRAEPELIN E COM O DA ESCOLA DE BLEULER<\/strong>1<\/a><\/sup><\/p>\n\n\n\n

A escola psiqui\u00e1trica de Kleist \u00e9 muito exigente quanto ao processo de elabora\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico. Para se firmar um diagn\u00f3stico, segundo Kleist, \u00e9 necess\u00e1rio, primeiramente, conhecer os dados fundamentais da psicopatologia e aprofundar a an\u00e1lise dos dados cl\u00ednicos a partir do crit\u00e9rio patog\u00eanico. Sem a patog\u00eanese n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel compreendermos a classifica\u00e7\u00e3o das psicoses de Kleist. Mas tamb\u00e9m sem o crit\u00e9rio patog\u00eanico o psiquiatra fica desarmado para classificar os pacientes numa categoria ou em outra.<\/p>\n\n\n\n

Uma das contribui\u00e7\u00f5es mais importantes de Kleist foi desmembrar das psicoses revers\u00edveis constitucionais aquelas psicoses que ele chamou de degenerativas. As psicoses degenerativas de Kleist constituem um grupo muito importante, que freq\u00fcentemente s\u00e3o confundidas com as psicoses progressivas.<\/p>\n\n\n\n

Uma das confus\u00f5es mais frequentes \u00e9 o diagn\u00f3stico de esquizofrenia em pacientes que tem uma forma revers\u00edvel, de car\u00e1ter benigno, que apresenta uma tend\u00eancia de remiss\u00e3o integral.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

As formas progressivas de Kleist n\u00e3o permitem essa evolu\u00e7\u00e3o com uma tend\u00eancia \u00e0 remiss\u00e3o, a n\u00e3o ser na forma confusional, mas depois de cada surto fica sempre um deficit<\/em>, que \u00e9 pequeno e n\u00e3o evidenci\u00e1vel ao exame grosseiro, que vai se acentuando a cada surto: portanto, \u00e9 uma forma que embora evolua por surtos constitui, na realidade, uma forma progressiva.<\/p>\n\n\n\n

A abordagem patogen\u00e9tica de Kleist oferece um crit\u00e9rio mais seguro para o diagn\u00f3stico. No entanto, \u00e9 mais exigente, n\u00e3o sendo poss\u00edvel fazer um diagn\u00f3stico \u00e0 primeira vista, \u00e9 necess\u00e1rio cumprir uma s\u00e9rie de condi\u00e7\u00f5es na observa\u00e7\u00e3o para se firmar o diagn\u00f3stico, mas isto d\u00e1 seguran\u00e7a ao psiquiatra e, principalmente, beneficia o paciente.<\/p>\n\n\n\n

Kleist distinguia, como os autores faziam anteriormente, as psicoses em dois grupos: psicoses progressivas e psicoses revers\u00edveis. As psicoses degenerativas eram todas vinculadas ao grupo das psicoses revers\u00edveis.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

O conceito de psicoses progressivas n\u00e3o \u00e9 uma contribui\u00e7\u00e3o especial de Kleist, a sua contribui\u00e7\u00e3o est\u00e1 no crit\u00e9rio diagn\u00f3stico. As psicoses progressivas s\u00e3o conhecidas desde Esquirol e de Pinel, sendo descritas como aquelas formas que levam ao estado demencial. Portanto, desde o s\u00e9culo passado j\u00e1 houve o reconhecimento de casos que se iniciam com um surto moment\u00e2neo e que, depois de passada a fase aguda, evoluem para um estado de incapacidade que pode ser limitada, mas que ao final corresponde a um quadro demencial.<\/p>\n\n\n\n

Alguns casos foram caracterizados como dem\u00eancia secund\u00e1ria, quando ocorria um quadro psic\u00f3tico que era interpretado como uma infec\u00e7\u00e3o do Sistema Nervoso Central e que, em seguida, se estabelecia um estado de defici\u00eancia progressiva e continua. Em outros casos, pelo contr\u00e1rio, desde o in\u00edcio j\u00e1 apresentavam um quadro com embotamento, com grave comprometimento das fun\u00e7\u00f5es ps\u00edquicas, caracterizando a chamada dem\u00eancia prim\u00e1ria ou loucura prim\u00e1ria (os alem\u00e3es foram os que estabeleceram primeiro esse crit\u00e9rio).<\/p>\n\n\n\n

Esses quadros foram estudados, posteriormente, pela escola francesa, especialmente por Morel e depois por Magnan, estabelecendo um crit\u00e9rio para o diagn\u00f3stico de dem\u00eancia precoce. Morel estudou pacientes em hospitais psiqui\u00e1tricos de cr\u00f4nicos e verificou que pacientes muito jovens apresentavam quadros, \u00e0s vezes muito ruidosos, \u00e0s vezes silenciosos e rapidamente entravam em estado demencial. Criou, ent\u00e3o, o termo de dem\u00eancia precoce. Precoce nesse sentido, porque descreveu casos que come\u00e7am na juventude e precocemente avan\u00e7am para a dem\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

Magnan estudou, bem mais tarde, (porque Morel publicou o trabalho dele em 1864 e Magnan j\u00e1 \u00e9 do s\u00e9culo XX), esses casos e estabeleceu o conceito de degenera\u00e7\u00e3o. Para Magnan, a degenera\u00e7\u00e3o traduz um processo m\u00f3rbido que correspondia a uma volta, a uma regress\u00e3o ao estado anterior da condi\u00e7\u00e3o humana e da\u00ed a id\u00e9ia de atavismo. Essa ideia de degenera\u00e7\u00e3o seria um processo m\u00f3rbido que se apresenta sem nenhuma causa desencadeante, que decorre das tend\u00eancias gen\u00e9ticas do indiv\u00edduo e retorna ao modo de agir e de sentir at\u00e1vico, explicaria a grande maioria dos del\u00edrios (del\u00edrios prim\u00e1rios), chamados inicialmente pelos autores como \u201cdem\u00eancia parcial prim\u00e1ria\u201d. Como foi verificado que a maioria dos casos relacionados com a evolu\u00e7\u00e3o dessa doen\u00e7a era demencial, ficou consolidado o termo dem\u00eancia precoce como uma no\u00e7\u00e3o espec\u00edfica na Psiquiatria.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Esses conceitos se generalizaram para todas as escolas consolidando a no\u00e7\u00e3o de que a dem\u00eancia era um estado de degenera\u00e7\u00e3o e da\u00ed, Magnan estimar, um pouco depois, esse crit\u00e9rio de que os pacientes, que t\u00eam um surto psic\u00f3tico e depois regridem completamente, s\u00e3o indiv\u00edduos degenerados que t\u00eam um surto delirante. Da\u00ed veio esse conceito de surto delirante dos degenerados e que persiste at\u00e9 hoje: em vez de degenerados falam em psicopatas, em surto psic\u00f3tico em psicopatas. Os conceitos de Kleist, como ser\u00e3o abordados mais adiante, s\u00e3o totalmente diferentes desses.<\/p>\n\n\n\n

Por outro lado, em 1874, Kahlbaum publicou uma monografia sobre uma loucura com hipertonia motora, com tens\u00e3o muscular. Antes, em 1868, ele j\u00e1 tinha publicado alguns trabalhos sobre isso, mas a monografia apareceu mais tarde. Portanto, em 1868, Kahlbaum, na cadeira de Psiquiatria de K\u00f6nigsberg estabeleceu que uma grande parte dos chamados degenerados apresentavam altera\u00e7\u00e3o, principalmente, do tonus muscular e essa altera\u00e7\u00e3o ele chamou de catatonia. Essa concep\u00e7\u00e3o de Kahlbaum como uma entidade cl\u00ednica foi logo aceita por todos os psiquiatras da \u00e9poca, em meados do s\u00e9culo passado. Pouco antes, em 1871, Kahlbaum indicou para um colaborador dele, Hecker, que estudasse pacientes que tinham uma altera\u00e7\u00e3o, semelhante em grande parte \u00e0 catatonia, mas que aparecia mais cedo, isto \u00e9, surgia muito mais precocemente na vida do indiv\u00edduo do que a forma catat\u00f4nica.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Hecker publicou, em 1871, um relat\u00f3rio muito extenso, do qual s\u00f3 conhecemos um resumo, em que ele estudou pacientes com uma condi\u00e7\u00e3o m\u00f3rbida que ele chamou de hebefrenia.\u00a0 Uma altera\u00e7\u00e3o mental que aparecia na juventude e da\u00ed o nome de hebefrenia e, nessa ocasi\u00e3o, tamb\u00e9m foi bem acolhida essa interpreta\u00e7\u00e3o, embora com muita confus\u00e3o entre o quadro de catatonia e de hebefrenia. Os autores aceitavam largamente a catatonia, mas com certa reserva, a hebefrenia, devido \u00e0 dificuldade diagn\u00f3stica de distinguir um caso do outro.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Em sua monografia, Kahlbaum referiu um crit\u00e9rio importante que ele chamou crit\u00e9rio cl\u00ednico, isto \u00e9, a necessidade de examinar o paciente n\u00e3o apenas como ele se comporta, do ponto de vista da motilidade, mas avaliar de uma forma mais abrangente. Assim, observar todas as condi\u00e7\u00f5es do paciente, n\u00e3o s\u00f3 a descri\u00e7\u00e3o do quadro deveria ser o fator que orientasse o diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico.<\/p>\n\n\n\n

Nesse contexto, Kraepelin resolveu essa dificuldade, do ponto de vista cl\u00ednico, mostrando que todas elas t\u00eam um fator em comum: a hebefrenia, a catatonia e a dem\u00eancia precoce de Morel. Observou que todas elas eram manifesta\u00e7\u00f5es um pouco diversas, mais num plano afetivo no caso da hebefrenia, mais na rea\u00e7\u00e3o psicomotora no caso da catatonia ou englobando toda a personalidade do indiv\u00edduo, no caso da dem\u00eancia precoce. Com isso, Kraepelin criou a entidade da dem\u00eancia precoce: achou que todas as manifesta\u00e7\u00f5es eram manifesta\u00e7\u00f5es esparsas, parciais e que tinham dign\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos espec\u00edficos porque eram vistas assim, em partes.<\/p>\n\n\n\n

De modo que ele chamou dem\u00eancia precoce uma entidade cl\u00ednica que se apresenta sob v\u00e1rios aspectos, conforme o ponto de vista que tenha, conforme predomine no indiv\u00edduo um aspecto ou outro, no estado demencial. Denominou dem\u00eancia precoce, tomando o termo de Morel na Fran\u00e7a e distinguiu o grupo da hebefrenia, o grupo da catatonia e um grupo que correspondia mais \u00e0 rea\u00e7\u00e3o intelectual do indiv\u00edduo: a dem\u00eancia precoce paranoide. Paranoide no sentido de del\u00edrio e paranoia. Naquela ocasi\u00e3o, a paranoia correspondia a uma ideia delirante. Isto \u00e9, conceitos delirantes e alucina\u00e7\u00f5es constituiam a paranoia em geral, e da\u00ed o nome paranoide como variedade dessa forma.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Esse crit\u00e9rio foi aceito em larga medida e os autores reconheceram a grande capacidade de Kraepelin em sistematizar o conhecimento psiqui\u00e1trico do seu tempo e dar uma defini\u00e7\u00e3o cl\u00ednica precisa. Alguns autores, como Krapff Ebing (1903), tinham uma certa reserva com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 no\u00e7\u00e3o da unicidade da dem\u00eancia precoce, estabelecida por Kraepelin. Faz muita refer\u00eancia a Kraepelin e a mesma coisa acontece com Bianchi – a \u00faltima edi\u00e7\u00e3o que conhe\u00e7o dele \u00e9 de 1920 – que p\u00f5e em d\u00favida a unicidade da dem\u00eancia precoce.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Os autores que colocavam em d\u00favida a unicidade da dem\u00eancia precoce, se baseavam no fato de que muitos pacientes, depois de algum tempo, entravam em remiss\u00e3o. Logo, a dem\u00eancia que aparece precocemente na vida do inv\u00edduo seria antin\u00f4mico \u00e0 possibilidade de remiss\u00e3o.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Da\u00ed o questionamento da dem\u00eancia precoce como entidade cl\u00ednica. Em primeiro lugar, porque os pacientes entravam para o estado demencial de um modo diverso num caso e noutro, portanto, haveria uma varia\u00e7\u00e3o grande de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo no campo do mesmo quadro cl\u00ednico.\u00a0 Em segundo lugar, porque em alguns casos n\u00e3o somente entravam em estado demencial de modo diferente, mas ficavam apenas em estado aparentemente demencial e depois remitiam.<\/p>\n\n\n\n

Mais tarde, Kraepelin incluiu na forma paranoide uma forma mais tardia, que ele chamou de parafrenia. No entanto, sabemos que a parafrenia \u00e9 uma variedade \u00e0 parte da dem\u00eancia precoce paranoide.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Mais tarde ainda, estudando pacientes que apresentavam um quadro demencial menos pronunciado, mas com uma altera\u00e7\u00e3o na express\u00e3o verbal, criou o termo esquizofasia, como sendo uma forma aut\u00f4noma da dem\u00eancia precoce. Assim, observamos que, primeiramente, Kraepelin reuniu entidades cl\u00ednicas diversas, consideradas como independentes, num quadro \u00fanico e, em seguida, desmembrou por imposi\u00e7\u00e3o da cl\u00ednica, duas outras entidades da primitiva dem\u00eancia precoce.<\/p>\n\n\n\n

Somente Kleist, que utilizou o crit\u00e9rio patog\u00eanico, foi quem dirimiu as d\u00favidas e esclareceu o porque dessa aparente confus\u00e3o. Os autores em geral atribuem a Kraepelin a inten\u00e7\u00e3o de consolidar entidades estanques na psiquiatria. Isto \u00e9 uma injusti\u00e7a clamorosa porque n\u00e3o foi este o seu objetivo. Pelo contr\u00e1rio, procurou, ap\u00f3s a descri\u00e7\u00e3o do quadro cl\u00ednico, partir para o progn\u00f3stico, que \u00e9 mais importante e, procurou adequar os seus conceitos \u00e0s novas concep\u00e7\u00f5es, de tal forma que mais tarde utilizou os conceitos de Bleuler. Assim, mostrou que, realmente, alguns pacientes tinham no quadro cl\u00ednico, o que Bleuler caracterizou como uma cis\u00e3o na personalidade aceitando, portanto, o termo Esquizofrenia.<\/p>\n\n\n\n

Bleuler fez uma revis\u00e3o dos pacientes de Kraepelin e, em 1911, desmembrou o quadro da dem\u00eancia precoce em v\u00e1rios quadros distintos aos quais, em conjunto, deu o nome de grupo da esquizofrenia, valorizando a import\u00e2ncia dos dinamismos psicopatol\u00f3gicos, estabelecendo o conceito de cis\u00e3o da mente, da\u00ed o nome esquizofrenia.<\/p>\n\n\n\n

O que interessa \u00e9 saber que esse processo m\u00f3rbido corresponde a uma cis\u00e3o da personalidade, uma vez que o paciente pode ter um quadro agudo e em seguida passar ao estado demencial, ou pode apresentar um quadro agudo e remitir completamente, ou pode entrar numa psicose de modo silencioso e depois remitir, retornando ao estado normal anterior. E o que havia em comum a todos os casos, hebefr\u00eanicos, catat\u00f4nicos e os paran\u00f3ides era essa cis\u00e3o, essa dissolu\u00e7\u00e3o da unicidade ps\u00edquica.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Logo, na concep\u00e7\u00e3o de Bleuler, o que interessava era atentar para esse dinamismo patol\u00f3gico e, dessa forma, ele evitava a incongru\u00eancia de fazer um diagn\u00f3stico de uma dem\u00eancia irremedi\u00e1vel, em pacientes que podiam ter uma remis\u00e3o completa.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Assim, com o diagn\u00f3stico de esquizofrenia desapareceu essa incongru\u00eancia, mas desapareceu contra o paciente. \u00c9 uma injun\u00e7\u00e3o que n\u00e3o foi satisfat\u00f3ria para o paciente, porque esse diagn\u00f3stico permitiu aos psiquiatras estabelecer, desde o in\u00edcio, o diagn\u00f3stico de esquizofrenia porque a doen\u00e7a pode chegar at\u00e9 um certo ponto e parar, n\u00e3o progredir. Pode chegar at\u00e9 um certo ponto e regredir e pode ser uma forma que apare\u00e7a sem nenhuma causa desencadeante, isto \u00e9, que apare\u00e7a como uma for\u00e7a end\u00f3gena, na acep\u00e7\u00e3o de Kraepelin, ou pode aparecer com uma causa infecciosa qualquer. Nesse caso, a esquizofrenia, praticamente, n\u00e3o dizia nada porque apenas apontava para o dinamismo psicopatol\u00f3gico, mas n\u00e3o dizia nada quanto \u00e0 etiologia, quanto \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e quanto ao progn\u00f3stico, nem quanto \u00e0 tend\u00eancia gen\u00e9tica maior ou menor para a doen\u00e7a mental.<\/p>\n\n\n\n

Kleist esteve na primeira Guerra, em 1915. Em 1916 passou para a cl\u00ednica de Rostok, onde permaneceu at\u00e9 1920. Com o material cl\u00ednico de Erlangen (pacientes cr\u00f4nicos) e depois com o de Rostok, Kleist estudou os v\u00e1rios quadros cl\u00ednicos que apareciam na chamada dem\u00eancia. Ele considerou uma quest\u00e3o inteiramente diversa: todos esses quadros cl\u00ednicos foram descritos num grupo constitu\u00eddo por pacientes muito heterog\u00eaneos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Kleist mostrou que no grupo da catatonia havia pacientes, que eram realmente catat\u00f4nicos, mas havia outros que, apresentavam psicoses benignas, isto \u00e9, psicoses pass\u00edveis de remiss\u00e3o integral. Da mesma forma, no grupo da hebefrenia, havia realmente hebefr\u00eanicos e aqueles que eram quadros cl\u00ednicos remiss\u00edveis e a mesma coisa em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s formas paranoides. Fez um estudo preliminar, publicado em um relat\u00f3rio de 1914 (ao concluir o est\u00e1gio em Erlangen). Tinha retomado, um pouco antes, os pacientes de Wernicke, quando estudou a chamada psicose da motilidade, que Wernicke descreveu.<\/p>\n\n\n\n

Aqui cumpre relembrar que Wernicke utilizava o conceito de patologia cerebral e da psicopatologia baseada na patologia cerebral, isto \u00e9, aprofundava os estudos de um modo mais geral, mas ligando os estudos cl\u00ednicos com o c\u00e9rebro. Ele descreveu a psicose da motilidade, que aparece como uma psicose man\u00edaco-depressiva – com fase de excita\u00e7\u00e3o e com fase de depress\u00e3o -, mas que n\u00e3o \u00e9 psicose man\u00edaco-depressiva. Muitos casos de psicose da motilidade de Wernicke eram pacientes com altera\u00e7\u00e3o cerebral devido a infec\u00e7\u00f5es; outros eram rea\u00e7\u00f5es cerebrais diante de estados cl\u00ednicos gerais e outros apareciam como formas exclusivamente gen\u00e9ticas, sem nenhuma causa desencadeante.<\/p>\n\n\n

  1. Texto organizado pelo Dr. Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de aula gravada de An\u00edbal Silveira, proferida em 24\/06\/1971, sem refer\u00eancia de local e de quem gravou, sendo revisto, em 01\/11\/22, por integrantes da Comiss\u00e3o de Revis\u00e3o do CEPAS: Fl\u00e1vio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano Neto. \u21a9\ufe0e<\/a><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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