{"id":3259,"date":"2024-09-10T20:07:59","date_gmt":"2024-09-10T23:07:59","guid":{"rendered":"https:\/\/anibalsilveira.org\/?page_id=3259"},"modified":"2024-09-10T20:07:59","modified_gmt":"2024-09-10T23:07:59","slug":"encefalite-epidemica-implicacoes-tardias-da-ocorrencia-na-infancia","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/encefalite-epidemica-implicacoes-tardias-da-ocorrencia-na-infancia\/","title":{"rendered":"Encefalite epid\u00eamica, implica\u00e7\u00f5es tardias da ocorr\u00eancia na inf\u00e2ncia"},"content":{"rendered":"

ENCEFALITE EPID\u00caMICA, NA FASE RESIDUAL: IMPLICA\u00c7\u00d5ES TARDIAS DA OCORR\u00caNCIA NA INF\u00c2NCIA<\/strong>1<\/a><\/sup><\/p>\n\n\n\n

Vamos discutir o quadro da encefalite epid\u00eamica, uma das ocorr\u00eancias mais importantes no campo da neurologia e da psiquiatria. Os autores em geral a denominam de Encefalite de von Economo<\/em><\/strong>, porque realmente quem descreveu esse quadro foi von Economo, que era, como todo professor de psiquiatria nos pa\u00edses de l\u00edngua germ\u00e2nica, anatomopatologista, neurologista e psiquiatra. Ele estudou, em 1918, a epidemia de encefalite que ocorreu na Europa – n\u00e3o s\u00f3 em Viena, mas em v\u00e1rias regi\u00f5es europeias -, achando que havia muita semelhan\u00e7a com a encefalite conhecida na \u00c1frica, que decorria de uma infec\u00e7\u00e3o transmitida pela mosca ts\u00e9-ts\u00e9. Essa infec\u00e7\u00e3o, pelo tripanosoma, produzia uma rea\u00e7\u00e3o de sonol\u00eancia e de letargia. O paciente ficava praticamente incapaz de manter uma atividade cont\u00ednua, porque a sonol\u00eancia era frequente e persistente. Desse modo, ele notou que havia muita semelhan\u00e7a cl\u00ednica entre a Encefalite Epid\u00eamica e a Doen\u00e7a do Sono (assim chamada na \u00c1frica). Em suas pesquisas, de fato, encontrou muita semelhan\u00e7a anatomopatol\u00f3gica. Apenas, ao inv\u00e9s de ser uma infesta\u00e7\u00e3o – que d\u00e1 uma rea\u00e7\u00e3o mais intensa-, era local: havia focos pequenos disseminados. Mas a zona de altera\u00e7\u00e3o do c\u00e9rebro era praticamente a mesma. Assim, publicou uma monografia em 1918, sobre a denominada Encefalite Let\u00e1rgica \u2013 let\u00e1rgica, porque era exatamente o ponto de concord\u00e2ncia ou de converg\u00eancia entre ambas as doen\u00e7as.<\/p>\n\n\n\n

Na sequ\u00eancia essa doen\u00e7a ocorreu em v\u00e1rios pa\u00edses, o que propiciou uma amplia\u00e7\u00e3o do conhecimento sobre ela, j\u00e1 denominada de Encefalite Epid\u00eamica. Na atualidade, os autores preferem a denomina\u00e7\u00e3o de Encefalite de von Economo, porque nem em todos os casos h\u00e1 letargia. Alguns casos come\u00e7am com uma cefaleia, com uma dor preferentemente na nuca, uma dor geral, assim como uma irritabilidade e em vez de letargia, h\u00e1 ins\u00f4nia. O que caracteriza nesse caso \u00e9 a ins\u00f4nia e n\u00e3o a hipersonia. S\u00e3o dois aspectos que est\u00e3o ligados entre si atrav\u00e9s desse dinamismo do sono e vig\u00edlia. Von Economo mostrou tamb\u00e9m que naqueles casos em que havia letargia, havia altera\u00e7\u00f5es de zonas posteriores da subst\u00e2ncia cinzenta central, do tronco cerebral. Quando havia ins\u00f4nia era a parte anterior que estava alterada. Desse modo, naquele contexto, houve uma tentativa de filiar o quadro cl\u00ednico a esse substrato anatomopatol\u00f3gico. Isso foi bem evidenciado e confirmado por outros autores.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Tamb\u00e9m naquele contexto, surgiram v\u00e1rios casos de uma outra epidemia encefal\u00edtica, mas n\u00e3o do tipo da Encefalite Let\u00e1rgica, mas secund\u00e1ria \u00e0 coqueluche, por exemplo: nesse caso, o v\u00edrus da influenza produzia altera\u00e7\u00f5es que se distinguiam, tanto do ponto de vista da localiza\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es cerebrais, quanto do quadro cl\u00ednico, daquilo que caracterizava a Encefalite de von Economo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

A Encefalite de von Economo se caracterizava por, primeiramente, atingir a subst\u00e2ncia cinzenta central, ao redor do terceiro e do quarto ventr\u00edculo, principalmente. Atinge o tronco cerebral, no n\u00edvel da emerg\u00eancia de importantes nervos cranianos, especialmente o VIII, o IV par, o VI motor ocular externo e o III, que \u00e9 o motor ocular externo comum, acarretando sintomas que s\u00e3o muito espec\u00edficos na Encefalite de von Economo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Nas outras formas de encefalite n\u00e3o houve esse comprometimento localizado, nessa zona particular do tronco cerebral, o que implicou sintomas diferentes, sintomas diversos. Por exemplo, a encefalite produzida pela influenza come\u00e7a, quase, como uma Encefalite de von Economo, mas produz, no processo evolutivo, uma irrita\u00e7\u00e3o muito grande, uma cefaleia muito intensa, uma intranquilidade do paciente e depois uma perda progressiva da capacidade de racioc\u00ednio, de mem\u00f3ria, de modo que se confunde, clinicamente, com aquele quadro de encefalite de Korsakoff \u2013 perda de mem\u00f3ria e fabula\u00e7\u00e3o em consequ\u00eancia disso. O quadro cl\u00ednico se instala rapidamente, com muita gravidade e, quase sempre, com \u00eaxito letal. Nesses casos, ocorrem efus\u00f5es hemorr\u00e1gicas que atingem n\u00e3o s\u00f3 zonas diencef\u00e1licas, do sistema nervoso central, mas tamb\u00e9m zonas do c\u00f3rtex cerebral.<\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 outras formas de encefalite que tamb\u00e9m atingem o c\u00f3rtex cerebral, por exemplo, a relacionada com o v\u00edrus vac\u00ednico: h\u00e1 comprometimento, principalmente, do c\u00f3rtex e n\u00e3o da parte sub-cortical, ao n\u00edvel dos n\u00facleos da base.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Assim, h\u00e1 uma s\u00e9rie de quadros de encefalite que se filiam ao termo geral de encefalite, que \u00e9 infecto-contagiosa mas, que traduzem les\u00f5es diretas do c\u00e9rebro, que se distinguem pela localiza\u00e7\u00e3o do processo inflamat\u00f3rio e, \u00e0s vezes, n\u00e3o s\u00f3 pela localiza\u00e7\u00e3o, mas pelo tipo do processo inflamat\u00f3rio: hemorr\u00e1gico, por exemplo, vascular de prefer\u00eancia, ao passo que a encefalite de von Economo trazia altera\u00e7\u00f5es discretas, que se localizavam em zonas subcorticais.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Portanto, cumpre ressaltar o colorido cl\u00ednico distinto, relacionado com a diversidade da \u00e1rea cerebral atingida em cada processo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Outra importante particularidade cl\u00ednica da Encefalite de von Economo \u00e9 que depois que passa a encefalite, resta pouca coisa: a sonol\u00eancia ou a ins\u00f4nia, quando \u00e9 o caso. \u00c0s vezes uma ptose palpebral, que tamb\u00e9m \u00e9 evidente j\u00e1 na fase aguda, mas tem um decurso silencioso, do ponto de vista cl\u00ednico. Passa, frequentemente, como uma gripe, ao passo que as outras decorrem com febre elevada, com manifesta\u00e7\u00f5es intensas, tremores, calafrios, como qualquer infec\u00e7\u00e3o aguda intensa, de modo que chama logo a aten\u00e7\u00e3o das pessoas, dos circunstantes. Cumpre relembrar, tamb\u00e9m, a sua particularidade de produzir sintomas oculares, pelo comprometimento da inerva\u00e7\u00e3o da musculatura intr\u00ednseca e extr\u00ednseca dos globos oculares.<\/p>\n\n\n\n

Uma caracter\u00edstica observada com muita frequ\u00eancia s\u00e3o as crises ocul\u00f3giras. Isto \u00e9 muito caracter\u00edstico na encefalite epid\u00eamica. Isso \u00e9 muitas vezes tomado como sintoma hist\u00e9rico, se o psiquiatra n\u00e3o estiver atento, n\u00e3o procurar analisar os sintomas e ver a que tipo corresponde, muitas vezes, toma como sendo uma paralisia hist\u00e9rica, uma queixa hist\u00e9rica, porque n\u00e3o encontra nada que justifique o quadro macroscopicamente ou grosseiramente, pelo aspecto neurol\u00f3gico.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Um outro aspecto observado no processo encefal\u00edtico \u00e9 que, por atingir zonas importantes do sistema nervoso central, da motilidade, da est\u00e1tica, dos sistemas de rela\u00e7\u00e3o e de reg\u00eancia da motricidade e do t\u00f4nus, acarreta, \u00e0s vezes, o que se chama inerva\u00e7\u00e3o paradoxal. Assim, o indiv\u00edduo quer ir para a frente, mas ele vai caminhando para traz, manifestando um aspecto que parece piti\u00e1tico. Ou ent\u00e3o, o indiv\u00edduo tem uma crise ocul\u00f3gira por exemplo, ou uma crise de ptose palpebral, n\u00e3o conseguindo abrir os olhos e fixar o olhar: no entanto, se ele esfregar o dorso da m\u00e3o, por exemplo, ou o polegar, desaparece essa crise.<\/p>\n\n\n\n

Esse aspecto d\u00e1 um colorido que parece piti\u00e1tico, mas o neurologista, frequentemente, deixa de rotular esses pacientes como encefal\u00edticos ou como p\u00f3s-encefal\u00edticos, porque isso parece uma coisa psicol\u00f3gica: como \u00e9 que esfregando a m\u00e3o com o polegar desaparece o sintoma? Isto decorre da inerva\u00e7\u00e3o paradoxal, porque se trata de um reflexo que inibe essa motilidade anormal, a partir de uma outra superf\u00edcie de est\u00edmulo, que no caso, \u00e9 cut\u00e2nea. \u00c9 muito frequente isso; o primeiro caso que eu vi desse tipo foi com o Prof. Vampr\u00e9. E me lembro de um paciente que ele apresentou, que at\u00e9 foi filmado, porque parecia piti\u00e1tico. Ele tinha a crise ocul\u00f3gira e ent\u00e3o ele esfregava a m\u00e3o com o polegar: a crise desaparecia, come\u00e7ava fixar o olhar e dizia que estava vendo. Parecia que era um comportamento piti\u00e1tico, mas na realidade \u00e9 um sintoma tipico da encefalite.<\/p>\n\n\n\n

Esse dinamismo an\u00f4malo traduz uma inerva\u00e7\u00e3o que \u00e9 patol\u00f3gica e que aparece espontaneamente. Um est\u00edmulo diverso consegue inibir esse dinamismo patol\u00f3gico. No caso, isto decorre da inerva\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea, que tem atrav\u00e9s dos somitos som\u00e1ticos uma rela\u00e7\u00e3o com o sistema nervoso central. A estimula\u00e7\u00e3o dessa \u00e1rea produz esse efeito que parece estranho, absurdo, de inibir um processo patol\u00f3gico. Mas n\u00e3o se trata de qualquer \u00e1rea, \u00e9 um dinamismo espec\u00edfico: o paciente logo reconhece ou, \u00e0s vezes, por casualidade, consegue identificar a zona de reflexo que produz essa inibi\u00e7\u00e3o. Essa zona pode ter uma varia\u00e7\u00e3o de pessoa para pessoa. De qualquer forma, cumpre ter uma atitude cuidadosa, n\u00e3o rotular logo uma coisa dessa, estranha, como sendo histeria ou pitiatismo.<\/p>\n\n\n\n

Essa quest\u00e3o da localiza\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel, de pessoa para pessoa, essa singularidade \u00e9 que torna um quadro cl\u00ednico muito mais complexo e vari\u00e1vel. Na antiga psiquiatria francesa, dizia-se que a encefalite era o Proteus da medicina, porque assume todas as formas. Muda completamente de um caso para outro e no mesmo paciente muda de uma \u00e9poca para outra.<\/p>\n\n\n\n

Assim, sob o aspecto da descri\u00e7\u00e3o dos sintomas que aparecem na encefalite, n\u00e3o h\u00e1 nenhum que indique a encefalite, porque tudo aparece. S\u00f3 em cada caso \u00e9 que podemos ver que h\u00e1 uma s\u00e9rie de sintomas, que correspondem a uma determinada topografia no c\u00e9rebro, do processo de atingimento cerebral. De qualquer forma, a caracter\u00edstica fundamental \u00e9 essa de atingir, especialmente, o tronco cerebral, a subst\u00e2ncia cinzenta que envolve o III ventr\u00edculo e, em parte, o IV ventr\u00edculo.<\/p>\n\n\n\n

Figura I \u2013 Vista lateral da parte interemisf\u00e9rica (retirado do livro Neuroanatomia de Angelo Machado)<\/strong><\/p>\n\n\n

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\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A Figura I apresenta um aspecto lateral, da parte inter-hemisf\u00e9rica. Observamos o hipot\u00e1lamo, a zona anterior, os n\u00facleos da base, o infund\u00edbulo, a parte optoquiasm\u00e1tica e uma parte do assoalho do 3.\u00ba ventr\u00edculo, no tronco cerebral. Na parte acima da ponte temos o dienc\u00e9falo e pode se observar a subst\u00e2ncia intermedia, a zona de liga\u00e7\u00e3o dos dois t\u00e1lamos, dos dois hemisf\u00e9rios. Vemos, em seguida, a parte que est\u00e1 abaixo do teto, o tetum do mesenc\u00e9falo em que h\u00e1 a l\u00e2mina quadrigemia, com os tub\u00e9rculos quadrigemios, corpos quadrigemios e o assoalho, passando para o aqueduto de Sylvius e ao IV ventr\u00edculo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

No caso da Encefalite de von Economo podemos aqui visualizar as v\u00e1rias zonas atingidas: as paredes laterais, atingindo a parte anterior, que correspondiam nos casos an\u00e1tomo-cl\u00ednicos, a ins\u00f4nia e, atingindo o assoalho do III ventr\u00edculo, passando para o IV, acarretando a letargia ou a hipersonia. Aqui h\u00e1 v\u00e1rios n\u00facleos, que tamb\u00e9m s\u00e3o atingidos de modo diverso e, essa participa\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel de um paciente para outro, acarreta uma variabilidade cl\u00ednica muito grande, embora n\u00e3o se possa ligar diretamente, os sintomas cl\u00ednicos \u00e0 les\u00e3o cerebral. Esse \u00e9 um outro problema, n\u00e3o se pode deduzir a psicopatologia diretamente, nem a patologia nervosa diretamente, da patologia anat\u00f4mica: s\u00e3o coisas inteiramente distintas, embora haja uma correla\u00e7\u00e3o precisa, devido aos dinamismos que partem dessa regi\u00e3o atingida.<\/p>\n\n\n\n

Figura II \u2013 Corte do Enc\u00e9falo no sentido frontal (retirado do livro Neuroanatomia de Angelo Machado)<\/strong><\/p>\n\n\n

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\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A figura II apresenta um corte no sentido frontal, tomada da parte posterior para a anterior: pode se perceber o quiasma \u00f3ptico, a zona que corresponde a parte b\u00e1sica temporal, os corpos mamilares, a subst\u00e2ncia negra, os corpos de Luys. A subst\u00e2ncia negra \u00e9, particularmente, atingida na encefalite de von Economo. O t\u00e1lamo possui uma parte central, a interm\u00e9dia, que n\u00e3o \u00e9 atingida habitualmente, mas o n\u00facleo central, o centro mediano costuma ser atingido, especialmente ao n\u00edvel da penetra\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia reticular, que parte desses n\u00facleos. Isto acarreta uma altera\u00e7\u00e3o que vai traduzir-se como sintoma tal\u00e2mico.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

A subst\u00e2ncia cinzenta central, localizada em torno do aqueduto de Silvius, \u00e9 atingida de modo muito caracter\u00edstico pela Encefalite de von Economo. O n\u00facleo rubro n\u00e3o costuma ser atingido, mas a al\u00e7a que liga o n\u00facleo rubro com o cerebelo e com a parte anterior do c\u00e9rebro \u00e9 habitualmente atingida. Por essa raz\u00e3o, n\u00e3o h\u00e1 o tremor caracter\u00edstico relacionado ao comprometimento do n\u00facleo rubro, o chamado cismo de Benedict – \u00e9 um tremor muito caracter\u00edstico, que \u00e9 diferente do parkinsoniano -, e que n\u00e3o aparece na encefalite.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Alguns n\u00facleos da base, relacionados com a motilidade, o t\u00e1lamo, o n\u00facleo lenticular e o n\u00facleo caudado s\u00e3o atingidos de modo diverso pela encefalite. Como esses n\u00facleos regem a motilidade perif\u00e9rica acarretam um quadro motor que n\u00e3o est\u00e1 ligado, diretamente, com o sistema piramidal.<\/p>\n\n\n\n

Figura III – <\/strong>Representa\u00e7\u00e3o esquem\u00e1tica dos principais n\u00facleos do hipot\u00e1lamo na parede do III ventr\u00edculo, vendo-se tamb\u00e9m o trato hipot\u00e1lamo-hipofis\u00e1rio. (retirado do livro Neuroanatomia de Angelo Machado)<\/strong><\/p>\n\n\n

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\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Na figura 3 podemos observar que no assoalho do terceiro ventr\u00edculo h\u00e1 uma por\u00e7\u00e3o de n\u00facleos pequenos vegetativos que s\u00e3o importantes para a reg\u00eancia do metabolismo visceral e que s\u00e3o atingidos, preferencialmente, na encefalite.<\/p>\n\n\n\n

Figura IV<\/strong> – N\u00facleos vegetativos do Hipot\u00e1lamo (em parte, segundo R. M\u00fcller)<\/p>\n\n\n

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\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Na figura 4 podemos apreciar os n\u00facleos vegetativos do assoalho do IV ventr\u00edculo, bem como os laterais. Entre os n\u00facleos vegetativos temos aqueles que regem o metabolismo h\u00eddrico e salino (parte anterior), temos aqueles que regem a nutri\u00e7\u00e3o, em geral (parte posterior), temos os que est\u00e3o ligados com a vig\u00edlia e o sono, localizados no assoalho do III ventr\u00edculo: a parte anterior, ligada com a ins\u00f4nia, quando h\u00e1 les\u00e3o e a parte posterior ligado com a sonol\u00eancia, com a letargia.<\/p>\n\n\n\n

O grupo, tamb\u00e9m anterior, vinculado \u00e0 regi\u00e3o \u00f3ptica e mamilo infundibular, rege a liga\u00e7\u00e3o com as v\u00edsceras e com a forma\u00e7\u00e3o reticular (vig\u00edlia). Toda a subst\u00e2ncia cinzenta est\u00e1 ligada com esse processo metab\u00f3lico, quer com a vig\u00edlia por um lado e com o sono, quer com a reg\u00eancia metab\u00f3lica geral do organismo (outra maneira de manifestar-se o aspecto nutritivo). Como se observa, essa localiza\u00e7\u00e3o do terceiro ventr\u00edculo \u00e9 fundamental para compreendermos o quadro cl\u00ednico da encefalite epid\u00eamica.<\/p>\n\n\n\n

Figura V \u2013 N\u00facleos hipotal\u00e2micos\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n

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\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Na figura V \u00e9 importante ressaltar que, como essa regi\u00e3o \u00e9 uma zona de passagem dos est\u00edmulos cerebelares para reg\u00eancia cortical, ocorrem altera\u00e7\u00f5es caracter\u00edsticas nessa reg\u00eancia, especialmente no aspecto do comportamento sexual e do comportamento nutritivo: fome, sede, apetite. E isto vai dar um colorido especial para o quadro cl\u00ednico como veremos mais adiante.<\/p>\n\n\n\n

Pribran estudou, em 1960, a quest\u00e3o da motilidade com os n\u00facleos tal\u00e2micos e com as suas respectivas zonas corticais correspondentes. Dessa forma, uma les\u00e3o local dos n\u00facleos tal\u00e2micos, pode acarretar uma repercuss\u00e3o no n\u00edvel cortical, na forma de est\u00edmulo ou fal\u00eancia. Assim, sem haver nenhuma altera\u00e7\u00e3o cortical – ou ser t\u00e3o desprez\u00edvel que n\u00e3o se leva em conta -, na encefalite epid\u00eamica pode haver sintomas corticais muito claros, muito precisos. Especialmente, sintomas relacionados com as conex\u00f5es de partes dos n\u00facleos da base com a zona cortical b\u00e1sica do lobo temporal e da zona parieto-temporal, em parte. Isso d\u00e1 um quadro que vai confundir-se com a epilepsia chamada centro encef\u00e1lica. Na realidade, \u00e9 uma rea\u00e7\u00e3o do pequeno mal – mal menor ou aus\u00eancia – que pode ocorrer como consequ\u00eancia de les\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia. Na realidade, n\u00e3o h\u00e1 uma epilepsia centro-encef\u00e1lica, como n\u00e3o h\u00e1 uma epilepsia que seja cortical de prefer\u00eancia. Todas elas t\u00eam esse dinamismo subcortico-cortical.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Cumpre salientar a rela\u00e7\u00e3o funcional entre os v\u00e1rios n\u00facleos, particularmente, da parte medial – o n\u00facleo mediano, centro mediano, com a regi\u00e3o frontal. Assim, o comportamento intelectual, a capacidade de a\u00e7\u00e3o e o do trabalho mental, o racioc\u00ednio decorre, por um lado, do est\u00edmulo direto atrav\u00e9s do centro mediano e do est\u00edmulo indireto, atrav\u00e9s da reg\u00eancia c\u00f3rtico-cortical, que pode ser tamb\u00e9m estimulada pela zona posterior do t\u00e1lamo, o pulvinar. Geralmente a zona lateral e posterior do t\u00e1lamo est\u00e3o poupados no processo encefal\u00edtico. A zona central ou centro mediana, a centro encef\u00e1lica, \u00e9 que \u00e9 habitualmente atingida.<\/p>\n\n\n\n

O esquema de Priban permite ver bem a distribui\u00e7\u00e3o das emerg\u00eancias das zonas subcorticais que v\u00e3o ter \u00e0s zonas corticais correspondentes, dando sintomas cl\u00ednicos corticais \u00e0 dist\u00e2ncia.<\/p>\n\n\n\n

No livro de Fulton se encontra o esquema de Margareth Kennard que mostra a distribui\u00e7\u00e3o dos n\u00facleos tal\u00e2micos, das subst\u00e2ncias cinzentas motoras e ligadas mais com o t\u00f4nus est\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n

\u00a0A liga\u00e7\u00e3o cortical se faz diretamente atrav\u00e9s do est\u00edmulo que parte e chega at\u00e9 o t\u00e1lamo e, do t\u00e1lamo, parte para a zona cortical. Em compensa\u00e7\u00e3o vem est\u00edmulo c\u00f3rtico-subcortical, que \u00e9 distinto da zona da motilidade \u2013 que \u00e9 a \u00e1rea 4 \u2013 cujas fibras passam pela c\u00e1psula interna. Ao passo que os outros n\u00e3o s\u00e3o ligados com a c\u00e1psula interna, est\u00e3o ligados com o sistema chamado extrapiramidal \u2013 cortical \u2013 a zona inibidora de Dusser de Barennne e McCulloch, 4s. Quem estudou primeiro foi Margareth Kennard, depois confirmados pelos estudos de Dusser de Barenne e Mc Culloch. A zona 4s acarreta uma inibi\u00e7\u00e3o da zona 4, utilizando esse dinamismo: parte do n\u00facleo caudado, t\u00e1lamo, depois do t\u00e1lamo passa at\u00e9 os n\u00facleos motores e volta at\u00e9 a zona 4, e zona 4s e a zona 6. A zona 6 j\u00e1 \u00e9 zona afetiva, mas a reg\u00eancia \u00e9 intelectual e n\u00e3o motora diretamente. Portanto, h\u00e1 uma correla\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria entre os n\u00facleos subcorticais e as zonas corticais. E isso explica os sintomas que s\u00e3o intelectuais e afetivos, sintomas de express\u00e3o cortical, quando n\u00e3o h\u00e1 uma altera\u00e7\u00e3o local devido a encefalite ou devido a outro processo qualquer.<\/p>\n\n\n\n

De modo que transportar um esquema anatomopatol\u00f3gico para um esquema psicol\u00f3gico ou psicopatol\u00f3gico, n\u00e3o \u00e9 adequado: \u00e9 um v\u00edcio de racioc\u00ednio. Na realidade, n\u00e3o se pode deduzir diretamente e o que temos que levar em conta \u00e9 que h\u00e1 est\u00edmulos que partem de uma determinada zona e se traduzem como dinamismo psicol\u00f3gico independente da les\u00e3o anat\u00f4mica, qualquer que seja ela.<\/p>\n\n\n\n

Figura VI – <\/strong>Esquema de Spiegel e Sommer, 1937 \u2013 adaptado em 1938<\/strong><\/p>\n\n\n\n

:<\/p>\n\n\n\n

Legenda:
<\/em><\/span><\/strong>a \u2013 cegueira \u00e0 direita; reflexo fotomotor abolido a partir de D; reflexo consensual conservado a partir de E<\/p>\n\n\n\n

b, b\u2019 \u2013 cegueira \u00e0 direita, hemianopsia temporal em E<\/p>\n\n\n\n

c \u2013 hemianopsia bitemporal<\/p>\n\n\n\n

d \u2013 hemianopsia nasal em D<\/p>\n\n\n\n

e, f \u2013 hemianopsia direita bilateral: e, rigidez pupilar hemian\u00f3ptica; f, reflexo fotomotor conservado<\/p>\n\n\n\n

(Carlos Moriama\/L\u00facia Coelho\/Joacyr Salles Barros)<\/p>\n\n\n\n

1971<\/p>\n\n\n\n

Apesar do processo da vis\u00e3o ter um dinamismo binocular, pela converg\u00eancia ela se torna uniocular. Isto porque cada n\u00facleo geniculado tem consigo as fibras que vem de um lado do globo ocular e do globo ocular do lado oposto.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Do corpo geniculado as fibras partem, atrav\u00e9s da radia\u00e7\u00e3o \u00f3ptica, para a zona calcarina \u2013 a chamada \u00e1rea visual \u2013 atingindo o campo 17 e uma parte do campo 18: a fun\u00e7\u00e3o sensorial corresponde ao campo 17. O est\u00edmulo luminoso que vem de um lado faz com que o cristalino se contraia, atrav\u00e9s da musculatura intr\u00ednseca, e essa contra\u00e7\u00e3o d\u00e1 a converg\u00eancia do olhar e a rea\u00e7\u00e3o \u00e0 intensidade de luz.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

A partir do corpo geniculado anterior os neur\u00f4nios se dirigem para o n\u00facleo de Edinger-Westphal dos dois lados. Daqui partem as fibras que originam o terceiro neur\u00f4nio que inerva o g\u00e2nglio ciliar e efetua a contra\u00e7\u00e3o do cristalino, portanto, fazendo a pupila fechar ou abrir. O reflexo, por conseguinte, envolve essa zona toda.<\/p>\n\n\n\n

Se houver uma interrup\u00e7\u00e3o ao n\u00edvel da parte anterior, n\u00f3s temos a hemianopsia direita ou esquerda \u2013 bi temporal ou binasal, conforme seja o caso. Se a altera\u00e7\u00e3o for na zona posterior, depois do corpo geniculado envolvendo as fibras de liga\u00e7\u00e3o correlacionadas com o terceiro par, vamos ter uma incapacidade de adapta\u00e7\u00e3o do globo ocular \u00e0 dist\u00e2ncia ou \u00e0 intensidade de luz: h\u00e1 um comprometimento desse reflexo, que se apresenta abolido. N\u00e3o altera em nada a vis\u00e3o, nem a vis\u00e3o pr\u00f3xima nem \u00e0 dist\u00e2ncia, mas interfere com esse dinamismo de contra\u00e7\u00e3o da pupila \u00e0 luz ou \u00e0 converg\u00eancia. Essa altera\u00e7\u00e3o \u00e9 uma caracter\u00edstica fundamental na encefalite epid\u00eamica.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Figura VII –<\/strong> <\/strong>Somatotonia dos n\u00facleos motores \u2013 Kleist, 1934<\/strong><\/p>\n\n\n

\n
\"\"\/<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Nesse esquema de Kleist se aprecia os n\u00facleos relacionados com a motilidade. H\u00e1 uma distribui\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica, como Kleist mostrou, nas les\u00f5es cerebrais, n\u00e3o s\u00f3 na topografia dos outros n\u00facleos, mas tamb\u00e9m no n\u00facleo caudado e no n\u00facleo estriado. Temos a parte ligada com a cabe\u00e7a, com a linguagem, que \u00e9 a cabe\u00e7a do n\u00facleo caudado e o bra\u00e7o anterior da c\u00e1psula interna. O bra\u00e7o e o tronco est\u00e3o relacionados com o corpo do n\u00facleo estriado. A cauda do n\u00facleo caudado est\u00e1 ligada, de prefer\u00eancia, com os membros inferiores e com os est\u00edmulos do sistema piramidal que passam pelo bra\u00e7o posterior da c\u00e1psula interna.<\/p>\n\n\n\n

Essa distribui\u00e7\u00e3o topogr\u00e1fica explica por que ocorrem altera\u00e7\u00f5es caracter\u00edsticas do sistema estriado ou palidal \u2013 chamado estriato-palidal. Isso vai dar a possibilidade de compreendermos determinadas rea\u00e7\u00f5es parciais da encefalite epid\u00eamica, que n\u00e3o abrangem a totalidade dos segmentos corporais, nem do corpo todo, mas s\u00e3o espec\u00edficas para certas zonas, certas \u00e1reas que est\u00e3o representadas tamb\u00e9m nos n\u00facleos caudados.<\/p>\n\n\n\n

Kleist tamb\u00e9m estudou a distribui\u00e7\u00e3o dos elementos do tronco cerebral relacionados com a motilidade, cuja compreens\u00e3o \u00e9 fundamental para entender a din\u00e2mica da reg\u00eancia da motilidade ao n\u00edvel do tronco cerebral. Existe uma rela\u00e7\u00e3o funcional entre certas zonas do t\u00e1lamo e certas zonas do n\u00facleo caudado e estriado, putamen e os globos p\u00e1lidos, mediadas por sistemas celulares distintos: h\u00e1 um sistema de pequenas c\u00e9lulas (parvicelulares) e um sistema magnocelular (c\u00e9lulas grandes). Assim, o sistema estriatal – conjunto formado pelo n\u00facleo caudado e n\u00facleo lenticular -, j\u00e1 se comporta como um duplo tamb\u00e9m: a parte magnocelular tem uma liga\u00e7\u00e3o e a parvicelular tem outra liga\u00e7\u00e3o. Isso condiciona diferen\u00e7as no comportamento. Logo, n\u00e3o se pode falar de atingimento do n\u00facleo caudado ou do n\u00facleo lenticular: h\u00e1 dois sistemas diferentes. Kleist se baseou nessa distribui\u00e7\u00e3o para mostrar que, na psicopatologia e na patologia cerebral, h\u00e1 sistemas cerebrais que se exprimem de modo distinto.<\/p>\n\n\n\n

Um deles \u00e9 o sistema que rege o t\u00f4nus muscular, dando a hipertonia muscular, a movimenta\u00e7\u00e3o escassa, a rigidez.<\/p>\n\n\n\n

Outro sistema, pelo contr\u00e1rio, como na coreia, produz uma rea\u00e7\u00e3o de instabilidade motora muito grande e atonia. H\u00e1, portanto, dois tipos de sintomas. S\u00e3o dois sistemas antag\u00f4nicos, dois padr\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

Em alguns casos da encefalite epid\u00eamica acontece o contr\u00e1rio e d\u00e1 um quadro compar\u00e1vel \u00e0 coreia, isto \u00e9, h\u00e1 comprometimento do lado oposto. Os autores que n\u00e3o levam em conta essa din\u00e2mica patog\u00eanica n\u00e3o conseguem compreender, como \u00e9 que num quadro ocorre hipertonia e acinesia, como no parkinsoniano e, no outro, ocorre um tipo coreico. No entanto, n\u00e3o h\u00e1 contradi\u00e7\u00e3o se considerarmos a patog\u00eanese do sintoma.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Num caso s\u00e3o as zonas parvicelulares, e no outro caso s\u00e3o as zonas magnocelulares que est\u00e3o atingidas e isso d\u00e1, ent\u00e3o, um colorido diferente ao quadro cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n

Outro aspecto a ser considerado, \u00e9 a conex\u00e3o do t\u00e1lamo com o cerebelo e com a medula espinal, por meio do trato cerebelo tal\u00e2mico e do trato espino tal\u00e2mico, respectivamente. Isso ajuda a compreender por que, com o atingimento do t\u00e1lamo – a zona reticular do t\u00e1lamo -, pode haver sintomas cerebelares, sintomas do tipo motor. As conex\u00f5es cerebelares, por sua vez, v\u00e3o estabelecer liga\u00e7\u00f5es com os n\u00facleos motores – reg\u00eancia motora est\u00e1tica e da din\u00e2mica cerebral -, que podem produzir sintomas cl\u00ednicos, psiqui\u00e1tricos, ligados com a corticalidade cerebral.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Como j\u00e1 mencionado, nos n\u00facleos anteriores e na subst\u00e2ncia negra se localiza a reg\u00eancia do t\u00f4nus dos segmentos, que na patologia se traduz por acinesia e rigidez segmentares. Isso \u00e9 uma caracter\u00edstica tamb\u00e9m da encefalite epid\u00eamica. A subst\u00e2ncia negra \u00e9 atingida quase que como regra geral na encefalite epid\u00eamica.<\/p>\n\n\n\n

O n\u00facleo p\u00e1lido, que corresponde \u00e0 inerva\u00e7\u00e3o dos automatismos – como \u00e9 o caso tamb\u00e9m do t\u00e1lamo -, na patologia, provoca a acinesia dos automatismos e a rigidez dos flexores. Da\u00ed temos o fen\u00f4meno da chamada roda denteada. No entanto, cumpre registrar que se movimentarmos o membro de um parkinsoniano, in\u00fameras vezes, o sintoma da roda denteada desaparece. Porque o problema \u00e9 muito din\u00e2mico.<\/p>\n\n\n\n

Em rela\u00e7\u00e3o ao aspecto do automatismo, notem que a coordena\u00e7\u00e3o dos automatismos est\u00e1 relacionada com o sistema parvicelular, que acarreta, na patologia, a coreia, isto \u00e9, um quadro at\u00f4nico ou hipot\u00f4nico com hipermotilidade.<\/p>\n\n\n\n

Desde o nascimento at\u00e9 a fase adulta ocorre uma modifica\u00e7\u00e3o crescente das rea\u00e7\u00f5es do indiv\u00edduo, prevalecendo cada vez mais o sistema cortical, portanto, mais conectado com o mundo exterior, do que com as rea\u00e7\u00f5es primitivas, que est\u00e3o ligadas, de prefer\u00eancia, no in\u00edcio, com o est\u00edmulo proprioceptivo e o est\u00edmulo interoceptivo, isto \u00e9, visceral. Esse prevalece no in\u00edcio da vida do indiv\u00edduo, de tal forma que, para descrevermos um indiv\u00edduo no in\u00edcio do desenvolvimento, temos uma prefer\u00eancia aos dinamismos vegetativos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Figura VIII – <\/strong>Reg\u00eancia da Motilidade ao n\u00edvel do Tronco Cerebral<\/strong><\/p>\n\n\n\n

(Adapta\u00e7\u00e3o do esquema de Kleist de 1934, 1941; revis\u00e3o em 1971)\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"Diagrama<br><br>Descrição<\/figure>\n\n\n\n

Como esse n\u00e3o se forma isoladamente – ao mesmo tempo que h\u00e1 esse dinamismo vegetativo, h\u00e1 interfer\u00eancia de dinamismos motores, conativos e intelectuais -, vemos que, ao mesmo tempo, os est\u00edmulos vegetativos v\u00e3o se vinculando com os est\u00edmulos exteroceptivos. Isso vai fazendo com que o indiv\u00edduo se subordine cada vez mais aos est\u00edmulos exteroceptivos. De modo que quando chega a uma fase em que est\u00e1 usando a abstra\u00e7\u00e3o – que \u00e9 o elemento mais complexo da estrutura intelectual -, ele j\u00e1 est\u00e1 menos ligado aos est\u00edmulos vegetativos, com preponder\u00e2ncia da subordina\u00e7\u00e3o aos est\u00edmulos externos, exteroceptivos.<\/p>\n\n\n\n

Ele dissocia – Jaensch estabeleceu como caracter\u00edstica do adulto a desintegra\u00e7\u00e3o nesse aspecto -, portanto, o indiv\u00edduo d\u00e1 aten\u00e7\u00e3o aos est\u00edmulos diversos, n\u00e3o funde todos entre si. Na crian\u00e7a, pelo contr\u00e1rio, est\u00e3o todos fundidos, os est\u00edmulos internos e os externos, predominando neles os est\u00edmulos interoceptivos, em parte proprioceptivos, isto \u00e9, aqueles que vem do sistema visceral e aqueles que vem da muscula\u00e7\u00e3o, da no\u00e7\u00e3o muscular do esquema do corpo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Essa modifica\u00e7\u00e3o se faz gradativamente, mas, depois de um certo tempo, \u00e9 acelerada quando entra em fun\u00e7\u00e3o a abstra\u00e7\u00e3o como meio de liga\u00e7\u00e3o, entre o indiv\u00edduo e o mundo exterior, os processos se aceleram no sentido da corticaliza\u00e7\u00e3o do trabalho mental.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Dessa forma, o que se passa em rela\u00e7\u00e3o ao mundo vegetativo fica em segundo plano, apenas dando um colorido \u00e0s rea\u00e7\u00f5es do indiv\u00edduo, tra\u00e7os e comportamento: tra\u00e7os que podem ser evidenciados no comportamento, mas s\u00e3o apenas tra\u00e7os. Ao passo que o caracter\u00edstico \u00e9 o aspecto de liga\u00e7\u00e3o com o mundo exterior, atrav\u00e9s dos sentidos e da abstra\u00e7\u00e3o principalmente.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

O quadro da encefalite produz, na fase inicial, altera\u00e7\u00f5es vegetativas, comuns a qualquer indiv\u00edduo, pelo atingimento das zonas cerebrais centrais, ligadas com o terceiro ventr\u00edculo e com aquela zona profunda por onde passam os est\u00edmulos cerebelares, at\u00e9 a reg\u00eancia cortical, conferindo um colorido caracter\u00edstico no quadro.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Da\u00ed decorrem a cefaleia, os dist\u00farbios vegetativos, a desidrata\u00e7\u00e3o e, como caracter\u00edstico, vem as altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, circulat\u00f3rias e altera\u00e7\u00f5es da respira\u00e7\u00e3o: elementos ligados com a parte primitiva do indiv\u00edduo, nas suas rela\u00e7\u00f5es vegetativas com o pr\u00f3prio organismo. Isto \u00e9 comum, tanto na crian\u00e7a como no adulto, porque a zona cerebral envolvida \u00e9 a mesma e esta tem sempre a mesma fun\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Dessa forma, na fase aguda, temos uma correla\u00e7\u00e3o dos sintomas cl\u00ednicos, que se exterioriza no quadro, com o substrato anat\u00f4mico direto. Isso explica as altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, que s\u00e3o intensas na encefalite; as rea\u00e7\u00f5es com o sono, muito caracter\u00edsticas – pelo comprometimento do dinamismo de vig\u00edlia e sono -; a sensa\u00e7\u00e3o de cefaleia, que tamb\u00e9m \u00e9 caracter\u00edstica – porque h\u00e1 hipertens\u00e3o craniana, al\u00e9m de outras rea\u00e7\u00f5es ligadas com o processo agudo -; e as rea\u00e7\u00f5es imediatas que s\u00e3o a sonol\u00eancia, a apatia completa e o desligamento do mundo exterior. Isto na crian\u00e7a pequena.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Nas crian\u00e7as com idade um pouco mais adiantada, na segunda inf\u00e2ncia, temos, al\u00e9m disso, a irritabilidade – que \u00e9 outro fator caracter\u00edstico -, a intranquilidade, uma rea\u00e7\u00e3o ansiosa muito intensa, al\u00e9m de outros caracter\u00edsticos gerais: a ins\u00f4nia ou a hipersonia, conforme for o caso, al\u00e9m das trocas metab\u00f3licas alteradas, da intensifica\u00e7\u00e3o do metabolismo, da altera\u00e7\u00e3o espec\u00edfica dos v\u00e1rios sistemas ou da nutri\u00e7\u00e3o.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Quando se chega um pouco mais adiante, da fase de desenvolvimento, na fase de integra\u00e7\u00e3o dos est\u00edmulos proprioceptivos aos exteroceptivos – na segunda inf\u00e2ncia -, a caracter\u00edstica fundamental \u00e9 a altera\u00e7\u00e3o no comportamento.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Assim, depois que se passa da fase aguda, qualquer que seja a idade do indiv\u00edduo, temos uma aus\u00eancia de sintomas caracter\u00edsticos, intelectuais. A crian\u00e7a reage como qualquer crian\u00e7a normal, que n\u00e3o teve encefalite, mas a integra\u00e7\u00e3o desses est\u00edmulos da individualidade aos externos, vinculados \u00e0 sociabilidade, esta fica grandemente prejudicada.<\/p>\n\n\n\n

Isso vai aparecer apenas quando a crian\u00e7a avan\u00e7a no seu processo de desenvolvimento e entra em contato com os sistemas sociais, com os sistemas de valores sociais. Nesse caso, o comportamento vai ser anormal, porque houve uma interfer\u00eancia com esse processo de integra\u00e7\u00e3o, que s\u00f3 vai se manifestar quando o indiv\u00edduo estiver numa fase em que se torna necess\u00e1rio estabelecer liga\u00e7\u00f5es interpessoais, especialmente, de aplicar, no processo da vida, os conceitos que s\u00e3o abstratos e a maneira de sentir a rela\u00e7\u00e3o com os demais.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Nesse caso, h\u00e1 uma altera\u00e7\u00e3o que d\u00e1 um colorido psicop\u00e1tico, de pervers\u00e3o, quase sempre de pervers\u00e3o. H\u00e1 por um lado a hiperemotividade, como consequ\u00eancia dessas rea\u00e7\u00f5es locais, e h\u00e1 um desvio no comportamento, que se torna antissocial.<\/p>\n\n\n\n

O caracter\u00edstico, portanto, da encefalite na inf\u00e2ncia \u00e9 o impacto sobre o comportamento interpessoal e, geralmente, social, porque as outras manifesta\u00e7\u00f5es agudas desaparecem, e n\u00e3o s\u00e3o atingidas as zonas que ligam \u00e0 motilidade, por exemplo, volunt\u00e1ria, intencional. O que se altera \u00e9 o comportamento, que resulta da aplica\u00e7\u00e3o dos valores abstratos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Assim, ao lado de dist\u00farbios neurovegetativos, que s\u00e3o discretos e transit\u00f3rios, h\u00e1 esses dist\u00farbios de comportamento que s\u00e3o muito caracter\u00edsticos: no comportamento instintivo, fundamentalmente instintivo, e quase sempre com libera\u00e7\u00e3o, de modo que se torna antissocial, por isto.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Por outro lado, quando atinge o indiv\u00edduo na adolesc\u00eancia prevalece no quadro cl\u00ednico o dinamismo vegetativo, as rea\u00e7\u00f5es vegetativas s\u00e3o muito acentuadas: pode haver o apetite excessivo, a voracidade mesmo, ou inapet\u00eancia total, a perda de sono ou a letargia. Na adolesc\u00eancia, h\u00e1 a preval\u00eancia no quadro cl\u00ednico desses aspectos porque a estrutura\u00e7\u00e3o da personalidade j\u00e1 se deu. A interfer\u00eancia com outros aspectos da vida de rela\u00e7\u00e3o \u00e9 muito discreta, podendo haver algum comprometimento da motilidade.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Com rela\u00e7\u00e3o ao quadro instalado, pela afec\u00e7\u00e3o na inf\u00e2ncia, cumpre ressaltar que tem um car\u00e1ter permanente. O dist\u00farbio no comportamento pode ficar mascarado, mas quando h\u00e1 qualquer problema que p\u00f5e a prova essa desintegra\u00e7\u00e3o, da individualidade com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sociabilidade, o aspecto antissocial se manifesta.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

A emotividade \u00e9 outro elemento caracter\u00edstico, que os autores atribuem \u00e0 participa\u00e7\u00e3o do t\u00e1lamo: na realidade n\u00e3o \u00e9 do t\u00e1lamo, \u00e9 dinamismo cortical e afetivo. H\u00e1 uma hiperemotividade, a tend\u00eancia para mentir, para inventar f\u00e1bulas e quase sempre os crimes que vem da altera\u00e7\u00e3o do comportamento. Pode cometer furtos, assim em qualquer circunst\u00e2ncia, n\u00e3o \u00e9 um furto premeditado, quer dizer ele rouba apenas por roubar, sem disfarce nenhum, propriamente sem disfarce, embora use a mentira, a mitomania, que \u00e9 inclusive outra caracter\u00edstica e, \u00e0s vezes, usa a mentira para encobrir essas rea\u00e7\u00f5es: facilmente, fica demonstrado esse comportamento antissocial.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

O diagn\u00f3stico diferencial entre a psicopatia perversa e o quadro de encefalite, pelo aspecto descritivo, se torna muito dif\u00edcil, porque n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a entre um quadro e outro. Isto imp\u00f5e a necessidade de pesquisar aquilo que \u00e9 constante, que \u00e9 a altera\u00e7\u00e3o da motilidade intr\u00ednseca do globo ocular. Pode n\u00e3o ter havido crise ocul\u00f3gira na inf\u00e2ncia e se procedermos a anamnese com cuidado, os pacientes dir\u00e3o que viram imagem dupla (diplopia) e, se estiverem em uma fase mais adiantada de amadurecimento da personalidade, eles v\u00e3o dizer que viram uma imagem dupla, tiveram uma certa dor de cabe\u00e7a e viram duplo depois.<\/p>\n\n\n\n

Depois essa vis\u00e3o dupla corrige, mas se pesquisarmos a motilidade ocular intr\u00ednseca encontramos ainda altera\u00e7\u00e3o de contra\u00e7\u00e3o pupilar, tanto na converg\u00eancia, como na dist\u00e2ncia.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Essa \u00e9 uma caracter\u00edstica fundamental. Assim, como regra, temos que pesquisar nesses pacientes com altera\u00e7\u00e3o do comportamento, na adolesc\u00eancia, esse aspecto da encefalite.<\/p>\n\n\n\n

No caso de crime, o paciente deve ser considerado respons\u00e1vel, porque ele cometeu, embora seja devido a um impulso patol\u00f3gico, mas j\u00e1 est\u00e1 em condi\u00e7\u00f5es – assim como na personalidade psicop\u00e1tica -, de compreender a situa\u00e7\u00e3o real. Geralmente o paciente n\u00e3o consegue controlar esse impulso, n\u00e3o sei at\u00e9 que ponto isso seria poss\u00edvel. Quase sempre dizem uma evasiva, procuram contornar a dificuldade, sentem que foi algo anormal, tem no\u00e7\u00e3o de que foi anormal, mas n\u00e3o conseguem dominar esse aspecto.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 um processo s\u00e9rio considerar a imputabilidade criminal nesses casos. \u00c9 como o caso do epil\u00e9ptico, por exemplo, que comete um crime num estado crepuscular ou por impulsividade moment\u00e2nea excessiva. Se essa impulsividade corresponder a um n\u00edvel habitual do impulsivo, n\u00e3o se pode isent\u00e1-lo s\u00f3 por esse motivo. O problema \u00e9 mais complexo, implicando uma quest\u00e3o preventiva, de ver o que fazer com esse indiv\u00edduo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Eu n\u00e3o creio que a abordagem anal\u00edtica possa ser aplicada nesse caso. Um psicanalista – Eichworme2<\/a><\/sup>, que foi professor do Prof. Spanudes -, se dedicou aos pr\u00e9-delinquentes ou delinquentes mesmo: ficava \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o dos pacientes, dedicava tempo integral ao seu trabalho de psicoterapia anal\u00edtica. De qualquer modo, o recurso da psicoterapia \u00e9 um recurso poss\u00edvel.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Consideramos que a comprova\u00e7\u00e3o de um quadro encefal\u00edtico, n\u00e3o implica que o indiv\u00edduo seja dado como irrecuper\u00e1vel, porque h\u00e1 uma les\u00e3o cerebral. A les\u00e3o \u00e9 m\u00ednima, como se sabe: o problema reside na \u00e9poca em que se deu a les\u00e3o, e o impacto que isto acarretou no processo de estrutura\u00e7\u00e3o da personalidade desse indiv\u00edduo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Na fase de adolescente, para a fase adulta, prevalece os elementos motores. Vamos ter, no adolescente, esse cotejo de rea\u00e7\u00f5es vegetativas, temos o impacto sobre a motilidade: tremor, rea\u00e7\u00e3o do tipo hipert\u00f4nica e acin\u00e9tica, al\u00e9m de altera\u00e7\u00e3o na express\u00e3o m\u00edmica. H\u00e1 dist\u00farbios metab\u00f3licos, em geral, end\u00f3crinos muitas vezes, voracidade: o indiv\u00edduo toma \u00e1gua em excesso, urina demais tamb\u00e9m, condi\u00e7\u00e3o semelhante ao diabetes insipidus<\/em>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

No adulto, al\u00e9m desse quadro, temos tamb\u00e9m, \u00e0s vezes, um comportamento delirante, que depende da natureza do est\u00edmulo que vai at\u00e9 a zona cortical, isto \u00e9, o est\u00edmulo, da rela\u00e7\u00e3o com o mundo exterior, que \u00e9 simbolizado num plano delirante, num plano fora da realidade.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Esse aspecto corresponde a uma sequela, na fase cr\u00f4nica: ap\u00f3s a fase aguda, temos esse aspecto residual, que surge ap\u00f3s um tempo de lat\u00eancia e surge na fase cr\u00f4nica, como sequela, isto \u00e9, passa a fase aguda e temos a fase residual, que ocorre depois de um tempo de lat\u00eancia. Denominamos fase de lat\u00eancia, porque n\u00e3o h\u00e1 nenhum sintoma cl\u00ednico, durante um per\u00edodo: houve a incid\u00eancia da encefalite e, somente, alguns anos depois aparece a manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Geralmente, passa despercebido pelos neurologistas e pelo cl\u00ednico geral.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

V\u00e1rios autores procuraram classificar essas manifesta\u00e7\u00f5es da encefalite e se basearam quase todos na descri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, isto \u00e9, utilizaram o crit\u00e9rio descritivo. Mas j\u00e1 ressaltamos, a descri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica permite pouca possibilidade de compreender e de diferenciar os quadros cl\u00ednicos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Utilizando esse crit\u00e9rio, a partir de um estudo realizado no Hospital do Juqueri, Fausto Guerner e Silvio Ribeiro de Souza propuseram uma classifica\u00e7\u00e3o dos quadros de encefalite epid\u00eamica, que foi apresentada em Congresso de Neurologia e Psiquiatria, aqui no Brasil. Esse estudo envolveu adolescentes e crian\u00e7as. Faltou para eles realizar a anamnese heredol\u00f3gica, e isso \u00e9 uma falha que n\u00e3o \u00e9 prerrogativa nossa, se encontra em toda parte. Nessa \u00e9poca apareceu um trabalho de um professor de psiquiatria do Rio Grande do Sul, que tamb\u00e9m apresentou uma classifica\u00e7\u00e3o de encefalite.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Dessa maneira, temos a cl\u00e1ssica que foi dada por Jean-Ren\u00e9 Cruchet, que foi quem descreveu os quadros cl\u00ednicos da encefalite na inf\u00e2ncia, depois tivemos os trabalhos de Sarmento Leite Filho, de Fausto Guerner e de Silvio Ribeiro de Souza.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Na Tabela I, reproduzida na pr\u00f3xima p\u00e1gina, apresentamos uma compara\u00e7\u00e3o das tr\u00eas classifica\u00e7\u00f5es, para darmos uma ideia geral, de como h\u00e1 muita coisa em comum entre as classifica\u00e7\u00f5es, mas que n\u00e3o explicam bem a patog\u00eanese.<\/p>\n\n\n\n

Cruchet estabeleceu, entre uma popula\u00e7\u00e3o de adultos, nove formas: uma forma mental, de feitio delirante, a forma convulsiva, a coreica, a mening\u00edtica, a hemipl\u00e9gica, a ponto-cerebelar, a bulbo protuberancial, a at\u00e1ctica aguda e a polimiel\u00edtica.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Sarmento Leite fez uma classifica\u00e7\u00e3o, que modificamos um pouco quanto \u00e0 terminologia. Ele diferenciou uma forma cl\u00e1ssica – a que aparece em todos os quadros, fundamentalmente, a sonol\u00eancia, a letargia, a hipercinesia, a rigidez -, e a hiperemotividade como consequ\u00eancia tamb\u00e9m dessa forma no adulto. Descreveu, ainda, as formas incompletas e as formas an\u00f4malas.<\/p>\n\n\n\n

Quadro I \u2013 Formas da Encefalite de von Economo segundo Jean-Ren\u00e9 Cruchet, Sarmento Leite Filho e Guerner e Ribeiro de Souza<\/strong><\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A classifica\u00e7\u00e3o de Guerner e Ribeiro de Souza prop\u00f5e dois grupos: os quadros constitucionais e os quadros ocasionais. Eles procuraram dar um aspecto mais patog\u00eanico para a classifica\u00e7\u00e3o. Assim, as formas constitucionais est\u00e3o relacionadas com os fatores que admitiam como caracter\u00edstica da personalidade, que s\u00e3o as formas hiperemotiva, a mitoman\u00edaca, a paranoica, a perversa, a ciclot\u00edmica e mistas. Eles se basearam na classifica\u00e7\u00e3o de Dupr\u00e9, que distinguiu esses v\u00e1rios tipos de personalidade psicop\u00e1tica.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

No per\u00edodo de 1938 a 1941, sistematizamos uma classifica\u00e7\u00e3o das formas residuais ou prolongadas da encefalite epid\u00eamica, sob o ponto de vista da patog\u00eanese.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Avaliamos a natureza do processo encefal\u00edtico, quer na fase inicial da inf\u00e2ncia, quer quando a forma inicial se passa na adolesc\u00eancia e depois, na fase de adulto. H\u00e1 uma participa\u00e7\u00e3o diversa dos v\u00e1rios sistemas cerebrais, dando um colorido tamb\u00e9m vari\u00e1vel. Por exemplo, na forma infantil, temos a predomin\u00e2ncia do comprometimento do car\u00e1ter. Na forma do adolescente, temos um aspecto que tamb\u00e9m abrange o car\u00e1ter, mas como uma manifesta\u00e7\u00e3o de tra\u00e7o anormal da personalidade, al\u00e9m das desordens vegetativas, e algumas manifesta\u00e7\u00f5es motoras do tipo extrapiramidal.<\/p>\n\n\n\n

Na fase do adulto, temos a preval\u00eancia de aspectos que traduzem uma rela\u00e7\u00e3o mais amadurecida com o meio exterior, com predom\u00ednio de quadros neurol\u00f3gicos e de manifesta\u00e7\u00f5es ps\u00edquicas. Nos quadros neurol\u00f3gicos os sintomas dependem do sistema celular atingido: o magnocelular, dando a hipertonia e acinesia e, o parvicelular, dando a astasia e hipercinesia. Podem ocorrer espasmos musculares caracter\u00edsticos da inerva\u00e7\u00e3o paradoxal. Ocorrem formas piramidais, em que h\u00e1 paresias e mesmo paralisias, uma motilidade diminu\u00edda, permanentemente, mas sem chegar a uma paralisia.<\/p>\n\n\n\n

O Quadro II, reproduzido abaixo, mostra nossa classifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s manifesta\u00e7\u00f5es afetivas temos, como caracter\u00edstico, a depend\u00eancia afetiva, a impulsividade, a lentid\u00e3o do trabalho mental, as altera\u00e7\u00f5es na capacidade de express\u00e3o m\u00edmica, verbal, ent\u00e3o a bradif\u00eamica e a bradif\u00e1sica e, como sequelas mais remotas, as concep\u00e7\u00f5es delirantes.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Considerada a fase de incid\u00eancia do processo encefal\u00edtico, tendo em vista a an\u00e1lise das formas de encefalite, sob o ponto de vista da patog\u00eanese, temos na fase infantil, as rea\u00e7\u00f5es mais ligadas com o mundo vegetativo, com a parte instintiva, b\u00e1sica, que \u00e9 tamb\u00e9m comum nas outras fases da vida, mas que passa para um plano secund\u00e1rio em rela\u00e7\u00e3o ao adolescente e ao adulto, mesmo na fase aguda.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

A partir da adolesc\u00eancia h\u00e1 uma preval\u00eancia da participa\u00e7\u00e3o dos sistemas corticais em rela\u00e7\u00e3o ao mundo exterior. Assim, decorre o aspecto da hiperemotividade – que \u00e9 um aspecto muito caracter\u00edstico no adolescente. Na fase adulta pode ocorrer a forma delirante. H\u00e1 nesses quadros delirantes um componente afetivo, de car\u00e1ter instintivo, que se manifesta com conte\u00fado er\u00f3tico, de ci\u00fame. Mais raramente, apresenta um colorido persecut\u00f3rio que depende, em grande parte, da configura\u00e7\u00e3o ps\u00edquica do pr\u00f3prio indiv\u00edduo, da sua din\u00e2mica subjetiva, e n\u00e3o apenas do processo encefal\u00edtico: que se caracteriza, fundamentalmente, como dist\u00farbio na integra\u00e7\u00e3o dos est\u00edmulos externos, exteriores ao trabalho mental.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Notem que aqui procuramos apresentar os v\u00e1rios setores da personalidade que s\u00e3o atingidos. Uma parte proprioceptiva, ligada com o sistema extrapiramidal \u2013 ent\u00e3o, hipertonia e astasia, os espasmos musculares e a inerva\u00e7\u00e3o paradoxal, est\u00e3o ligados com o processo motor; a zona proprioceptiva, na parte n\u00e3o intencional.<\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 manifesta\u00e7\u00f5es piramidais, essas ligadas com a motilidade intencional ou \u00e0 sensibilidade ligada com a consci\u00eancia do est\u00edmulo externo.<\/p>\n\n\n\n

Dessa forma, nas manifesta\u00e7\u00f5es de ordem motora temos, primeiramente, enquanto dinamismo patog\u00eanico:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. sintomas afetivos, vinculados ao setor b\u00e1sico, instintivo;<\/li>\n\n\n\n
  2. impulsividade como est\u00edmulo afetivo e conativo;\u00a0<\/li>\n\n\n\n
  3. lentid\u00e3o do trabalho mental que \u00e9 conativo e intelectual<\/li>\n\n\n\n
  4. altera\u00e7\u00f5es da capacidade de express\u00e3o, que tamb\u00e9m \u00e9 conativo e intelectual, mas \u00e9 mais caracter\u00edstica no aspecto intelectual, como manifesta\u00e7\u00e3o;<\/li>\n\n\n\n
  5. concep\u00e7\u00f5es delirantes, que s\u00e3o de ordem intelectual.\u00a0<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Mas em todo processo, isto \u00e9, em todas as formas, h\u00e1 sempre um fundo, que revela, quanto \u00e0 patog\u00eanese, essa participa\u00e7\u00e3o instintiva, muito intensa. Dessa forma, observem que h\u00e1 uma possibilidade de sintetizarmos os quadros cl\u00ednicos, de compreendemos, patogenicamente, a constitui\u00e7\u00e3o do quadro cl\u00ednico de cada paciente.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

    N\u00e3o se pode fazer uma descri\u00e7\u00e3o geral para todos os casos. Como ressaltamos, como \u00e9 t\u00e3o multif\u00e1ria a manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica das diferentes formas de encefalite, o quadro cl\u00ednico ficaria sem nenhuma express\u00e3o, sem nenhum sentido, embora em cada paciente possamos reconhecer a participa\u00e7\u00e3o de cada um dos v\u00e1rios elementos, dos v\u00e1rios setores da personalidade e as consequ\u00eancias ligadas com altera\u00e7\u00e3o direta da subst\u00e2ncia cinzenta central, que \u00e9 o caracter\u00edstico.<\/p>\n\n\n\n

    Ao final da aula, An\u00edbal Silveira responde a uma pergunta sobre a Encefalite Let\u00e1rgica quanto incide no adolescente: no adolescente o que prevalece \u00e9 mais a rela\u00e7\u00e3o formal com o mundo exterior, n\u00e3o \u00e9 tanto nessa fase de elabora\u00e7\u00e3o de interpreta\u00e7\u00e3o da realidade exterior. Por exemplo, o indiv\u00edduo tem uma mitomania, ele inventa coisas, s\u00e3o fabula\u00e7\u00f5es, s\u00e3o explica\u00e7\u00f5es para justificar situa\u00e7\u00f5es que ele criou ou que pode ter se envolvido: n\u00e3o chega a ser uma concep\u00e7\u00e3o delirante. Tamb\u00e9m encontramos concep\u00e7\u00f5es delirantes.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

    Em ambas as situa\u00e7\u00f5es, o problema \u00e9 esclarecer aquilo que \u00e9 contribui\u00e7\u00e3o da encefalite e aquilo que \u00e9 da personalidade do indiv\u00edduo devido a carga gen\u00e9tica. Como os autores n\u00e3o fazem essa verifica\u00e7\u00e3o, sempre h\u00e1 essa falha na interpreta\u00e7\u00e3o dos quadros em geral. De qualquer forma, uma coisa \u00e9 muito importante: verificar, porque \u00e9 muito pouco estudado na literatura, a participa\u00e7\u00e3o do cerebelo nesses quadros da encefalite. Em geral, o que se faz \u00e9 um estudo dos n\u00facleos do c\u00e9rebro, n\u00facleos motores, vegetativos. Mas como vimos, h\u00e1 uma participa\u00e7\u00e3o importante do est\u00edmulo cerebelar, que vai estimular a zona de reg\u00eancia motora, que tem uma express\u00e3o cl\u00ednica na encefalite. Os autores geralmente procuram aquilo que sabem e que est\u00e1 mais ligado, diretamente, com o quadro cl\u00ednico, sem interpretar a din\u00e2mica, do enc\u00e9falo como um todo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

    \u00c9 prov\u00e1vel que haja sintomas cerebelares ou que estejam ligados com o aspecto cerebelo-tal\u00e2mico, por exemplo, ou cerebelo-frontal diretamente. Isso \u00e9 uma coisa a ser pesquisada, de uma forma mais abrangente: h\u00e1 evid\u00eancias de casos individuais, bem claras nesse ponto.\u00a0<\/p>\n\n\n

    1. Texto organizado pelo Dr. Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de aula de An\u00edbal Silveira, sem refer\u00eancia de data, local ou de quem compilou a aula. Alguns esquemas inclu\u00eddos nessa aula datam de 1971, portanto, \u00e9 prov\u00e1vel que tenha sido proferida em Campinas, quando An\u00edbal Silveira era professor na UNICAMP. O texto foi revisto em proferida em 20\/04\/1971, em Campinas, sem refer\u00eancia de quem a compilou, sendo revisto, em 04\/10\/22, por integrantes da Comiss\u00e3o de Revis\u00e3o do CEPAS: Fl\u00e1vio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano. \u21a9\ufe0e<\/a><\/li>
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      ENCEFALITE EPID\u00caMICA, NA FASE RESIDUAL: IMPLICA\u00c7\u00d5ES TARDIAS DA OCORR\u00caNCIA NA INF\u00c2NCIA Vamos discutir o quadro da encefalite epid\u00eamica, uma das ocorr\u00eancias mais importantes no campo da neurologia e da psiquiatria. Os autores em geral a denominam de Encefalite de von Economo, porque realmente quem descreveu esse quadro foi von Economo, que era, como todo professor […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":"[{\"content\":\"Texto organizado pelo Dr. Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de aula de An\u00edbal Silveira, sem refer\u00eancia de data, local ou de quem compilou a aula. Alguns esquemas inclu\u00eddos nessa aula datam de 1971, portanto, \u00e9 prov\u00e1vel que tenha sido proferida em Campinas, quando An\u00edbal Silveira era professor na UNICAMP. O texto foi revisto em proferida em 20\/04\/1971, em Campinas, sem refer\u00eancia de quem a compilou, sendo revisto, em 04\/10\/22, por integrantes da Comiss\u00e3o de Revis\u00e3o do CEPAS: Fl\u00e1vio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano.\",\"id\":\"4f206881-90c9-4528-bafd-15b5bc71b805\"},{\"id\":\"7851c4e1-5ea2-4383-8409-2898bd20f53b\",\"content\":\"\"}]"},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-3259","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3259","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3259"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3259\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3264,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3259\/revisions\/3264"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3259"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3259"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/anibalsilveira.org\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3259"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}