GRUPO COM PREDOMÍNIO DA DEPRESSÃO NOS QUADROS DE LEONHARD1
Hoje vamos ver os quadros de Leonhard relacionados com as formas do grupo da depressão. Leonhard estabeleceu uma série de quadros que são aparentados com a PMD, mas que tem uma evolução própria e características especiais. Ao mesmo tempo, Leonhard se baseou, em parte, nas concepções de Kleist, que originalmente foram estabelecidas pela psicopatogenia.
Kleist estabeleceu a patogênese dos vários quadros clínicos e usou esse critério para a análise de casos relacionados com lesões cerebrais (feridos de guerra), quadros vasculares, como também para os quadros endógenos. Mostrou, inclusive, que esse critério é muito mais importante no estudo das psicoses endógenas do que nas psicoses por lesão cerebral, ou dos quadros neurológicos por lesão cerebral. Isto é compreensível porque, no âmbito das psicoses endógenas é o dinamismo cerebral que dá como resultado a configuração dos vários quadros psíquicos. A primeira distinção que Kleist fez foi das alterações globais da personalidade que ele filiou a estímulos do tronco cerebral, isto é, em vez de haver alterações isoladas, parciais, há alterações de conjunto. É o caso, por exemplo, da insônia ou da hipersonia, a expansão, a depressão: sintomas que atingem toda a personalidade e não apenas o nível intelectual, afetivo ou conativo.
Kleist mostrou que essas alterações de conjunto, podem ser vistas em pacientes com alterações cerebrais orgânicas, mas elas aparecem também muito mais diferenciadas nos quadros endógenos. O problema é não tomar o sintoma, no sentido psicológico, com a zona cerebral que está envolvida no processo.
Portanto, a psicopatologia de Kleist é uma psicopatologia essencialmente dinâmica, mas alguns autores confundem isso, atribuindo a ele a localização cerebral envolvida com o colorido psicológico dos vários sintomas. Kleist não fez isso, ele mostra que os sintomas são um reflexo da desorganização da personalidade e essa decorre do comprometimento de variados níveis de integração: níveis mais profundos, que envolvem toda a personalidade ou um nivel mais superficial, mais específico, dando alterações de sintomas isolados.
Ele se baseou no nível do distúrbio funcional das psicoses em geral, tanto as endógenas, como as psicoses resultantes de alterações somáticas, quanto as que decorrem de lesão cerebral direta, classificando-as em vários grupos que podemos compreender ao nível da psicopatologia.
A expansão, a mania, a melancolia clássica e a chamada PMD são formas que traduzem uma alteração geral da personalidade, não há uma alteração específica particular. A Psicose afetiva de Kleist tem como comparativo a mania, a melancolia e a PMD: é o quadro típico que todos os autores reconhecem.
Kleist mostrou que nesse tipo de psicose temos tendências genéticas diversas, são várias maneiras de manifestar-se o quadro clínico, por isso não aceitou a P.M.D. como sendo uma psicose, uma entidade única. Kraepelin estabeleceu que a PMD era uma entidade única e Kleist mostrou que a PMD compõe um grupo de psicoses, mas há aquelas que apenas se manifestam como mania ou melancolia.
Além dessa distinção fundamental, Kleist mostrou que muitas outras alterações globais da personalidade, que também apresentam depressão, expansão ou euforia podem não ser do grupo da PMD, porque tem uma conotação genética diversa, distinta. Partindo daí estabeleceu as psicoses que denominou de cicloides. Dessa forma, há a doença ou loucura circular, conhecida desde Kraepelin e, mesmo anteriormente, desde Esquirol, todos os autores reconheciam as psicoses chamadas circulares.
Kleist mostrou que há psicoses circulares características, mas há também psicoses cicloides, isto é, tem analogia com a psicose circular, mas não são psicoses circulares.
Dentre os variados quadros constitucionais há o grupo da esquizofrenia, cuja característica fundamental é a forma paranoide. Aqui é importante assinalar, que há também psicoses paranoides diatéticas, porque alguns sintomas são comuns, quando tomados descritivamente.
A epilepsia não é uma psicose, mas uma condição mórbida constitucional permanente que tem, como condições associadas a ela geneticamente, as psicoses epileptoides.
Kleist estabeleceu o grupo das psicoses cicloides a partir de uma diferenciação de formas de psicoses que os autores em geral incluiam na esquizofrenia ou na mania.
Leonhard se dedicou mais ao estudo das psicoses circulares e estabeleceu uma divisão que foi baseada inicialmente em Kleist, mas logo depois começou a orientar-se pela descrição clínica dos quadros, seguindo as normas clássicas dos autores, que é agrupar pacientes que tinham uma série de traços em comum, procedendo à descrição do quadro clínico. A distinção fundamental entre Leonhard e Kleist se constitui nisso, mas foi Kleist quem o ensinou, quem o orientou. E nesse sentido, Leonhard foi quem melhor o acompanhou, mas mesmo assim ele ficou um pouco na descrição. Isso acarreta uma perda de coerência nos quadros clínicos que ele descreveu e alguns autores, atualmente, tem notado isso.
Tem um trabalho do grupo de Kleist (Escola de Frankfurt) em que alguns autores mostraram que há discordâncias entre essas psicoses com o grupo das psicoses endógenas. Em outros trabalhos mostraram que a discordância estava relacionada com elementos epileptoides, que não foram levados em conta.
Leonhard falou em alguns quadros confusionais que aparecem e depois de 4 a 5 dias desaparecem. Mas isto vimos, com muita frequência, como equivalente epiléptico (pode-se considerar como um equivalente).
Não tomando em conta esse aspecto da genética e da configuração do quadro clínico, fica difícil compreendermos como distinguir um quadro do outro. A orientação de Leonhard tem a vantagem de ser mais acessível: aplicar o critério descritivo é muito simples, acompanharmos a desagregação do paciente, mas tem este inconveniente de agregar no mesmo grupo, psicoses que tem uma etiologia diversa, quanto ao aspecto genético, e não quanto à etiologia geral.
Realmente, há uma diferença entre os vários grupos de psicoses endógenas e Leonhard estudou esses quadros muito bem. Juntamente com Schultz2, fez um estudo sobre as psicoses endógenas, pelo aspecto genético, e chegou então a conclusões muito mais precisas, muito mais exatas do que se conhecia, pelo estudo geral da psiquiatria clássica, quanto à genética. Mas não modificou esta causa de erro que é o aspecto descritivo.
Isso dificulta a distinção entre a concepção das psicoses genéticas, segundo Kleist, e as psicoses genéticas comuns, que se conhece habitualmente, porque há uma influência relacionada com a interpretação pessoal, quanto à descrição do quadro clínico.
No grupo das psicoses fásicas, estudado por Leonhard, temos dois tipos diversos. Primeiramente, quanto às formas endógenas que se manifestam por fases. Em algumas delas há um colorido único, mania ou melancolia, na forma clássica. Outras tem as duas fases associadas, a mania e a melancolia, a PMD. Esta ele chamou multifária porque tem mais de uma manifestação clínica.
Leonhard realizou um estudo genético envolvendo pais e irmãos de pacientes portadores de quadros psicóticos endógenos. O estudo envolveu 304 casos e um total de 574 irmãos, dos quais 74 tinham adoecido de doença mental, então, 12,9%. Entre os pais, 604 ao todo, havia 45 enfermos, com 7,5%.
Nas formas puras era menor o número de casos, apenas 222 dentre 436. Um aspecto importante é corrigir pela faixa etária, isto é indispensável para a genética. Se estamos estudando pacientes com demência senil, todos os irmãos que morreram antes dos 50 anos ficam excluídos do tratamento estatístico. Neste caso, ele verificou 436 irmãos, onde encontrou 20 na forma simples, perfazendo 4,5%. Notem a diferença entre as formas simples e múltiplas: 12,9% para 4,6%. Entre os pais havia a mesma diferença, menor um pouco, de 7,5 para 4,1%, nas formas isoladas ou simples.
Depois temos pelo aspecto do início do quadro clínico, bipolares e monopolares, porque aparece sempre numa mesma direção, e no caso bipolar podem aparecer dois quadros: depressão ou expansão.
Foi observado, em relação às formas bipolares e monopolares, existir alguma relação com a carga genética, muito mais acentuada entre os irmãos do que entre os pais. Essa é uma verificação da escola de Kleist, mas todos os autores praticamente reconhecem isso hoje em dia, não explicitamente, mas no material clínico notam isto: – quanto mais concentrada é a carga genética tanto mais concordante é o quadro clínico, mais progressivo, mais arrastado também. Quanto mais diversificada é a carga genética, tanto mais benigno é o quadro e tanto mais frequente na população media.
Notem, portanto, que há uma razão de ser para essas formas clínicas diversas, mas vemos que Leonhard dividiu os grupos dessas formas clássicas, que Kleist não estudou mais minuciosamente, em dois polos: polo da depressão, aqui manteve o nome de depressão em vez de dizer melancolia e, ao mesmo tempo, estabeleceu um grupo que há expansão e euforia, que corresponde à mania dos demais autores.
Assim, euforia e depressão formam os dois grandes grupos das formas de Leonhard, da chamada PMD. As formas simples que apresentam um polo único são as do grupo da euforia ou do grupo da depressão. As formas múltiplas são as formas cicloides, não são diversas das formas de Kleist, só que são mais limitadas do que as formas de Kleist, em parte, porque ele incluiu nos outros grupos, como formas simples, sendo incluídas nas formas benignas de Kleist.
O que Leonhard procurou mostrar é que essas formas de depressão e euforia se apresentam de modo uniforme no quadro clínico, de modo que corresponde, de certa maneira, àquilo que os autores, desde Kraepelin, descreveram como formas mistas (incluindo Bleuler, outros autores e os franceses também).
Nas depressões, Leonhard descreveu cinco tipos diferentes: são aquelas em que há uma certa analogia com as formas patogenéticas de Kleist. Se estudarmos os indivíduos pelo aspecto patogênico temos muito mais dados para estabelecermos qual é o diagnóstico correto.
De qualquer maneira, uma questão que quero chamar a atenção é que essas formas são frequentes em qualquer experiência psiquiátrica, mas como Leonhard dá uma descrição muito minuciosa, muito precisa, então se torna relativamente rara. Assim, vamos ver que para alguns pacientes dessas formas ele teve apenas um, dois ou três casos.
Se tomarmos o critério patogenético vemos que é muito mais fácil encontrarmos pacientes nessa categoria, parece um paradoxo, mas é na realidade fácil, porque temos um elemento divisório muito preciso, exato. É, por exemplo, nos quadros multifários porque predominam outros setores da personalidade daí, se só descrevermos o paciente não sabemos qual é o diagnóstico, fica um pouco impreciso. Aqui, o que está em jogo, é a possibilidade maior ou menor de distinguir os quadros clínicos entre si. Por outro lado, há realmente uma diferença quanto à carga genética e quanto à idade do inicio da doença.
Tabela: Dados estatísticos nas psicoses fásicas e cicloides (Leonhard). Distribuição por sexo e média de idade de início (adaptado em 11/5/71)
Nessa tabela consolidada agrupamos dados de várias tabelas de Leonhard. Trata-se de uma amostragem bem grande, quase 300 pacientes. Há primeiramente a forma maníaco-depressiva, com 117 pacientes, na melancolia simples havia 62 e na mania simples 20 pacientes. Na forma improdutiva 3 pacientes, nas formas hipocondríacas 38, entusiástica 3, fabulatória 3 e na apática 1 paciente. Notem que é muito menor a frequência que as outras formas clássicas de psicoses.
Com relação à distribuição por gênero e faixa etária temos em relação à depressão hipocondríaca: proporção de 11 homens para 16 mulheres e a idade média de 38,4 e 38,8 (começa mais tarde do que na forma clássica, na forma maníaco depressiva constitucional).
Notem que há, de certa maneira, uma diferença nesses dados, mas as euforias, que Leonhard chamou, hipocondríaca, improdutiva, entusiástica, fabulatória e apática, que apresenta como característica um aspecto fundamental que é o ficar siderado na ação.
A forma improdutiva que leva a agitação, a euforia (não é expansão é euforia); ou tem uma queixa que se volta para si próprio, continuamente, na forma hipocondríaca. A forma entusiástica, que é mais no sentido delirante. A forma fabulatória em que há o elemento de produção exagerada, sem ser num nível de elaboração, é fabulação e não delírio.
Quanto à depressão há 5 níveis que correspondem aos 5 níveis da manifestação eufórica, da euforia em geral. A depressão hipocondríaca corresponde à euforia hipocondríaca, a que ele chamou de inquieta, a depressão auto-acusatória, aqui chamamos de suspicaz, porque não havia outro termo e a forma apática.
Então, notem que da hipocondria para a forma apática temos vários sistemas: na forma chamada inquieta temos certa agitação, na forma auto-acusatória em que o indivíduo se queixa mais de si próprio; a outra pelo contrário, ele se sente vigiado, olhado, num tipo persecutório, correspondendo à forma suspicaz porque a suspeita é o característico do quadro clínico; não é bem se sentir perseguido, ele se acha suspeito, que está suspeito. Finalmente, a forma apática em que há uma perda da atividade, da ação.
As formas hipocondríaca e a inquieta são, pela descrição, muito semelhantes entre si, mas patogenicamente não. Na forma hipocondríaca há depressão, que é fundamental no quadro clínico, que se confunde com a melancolia, mas existe o elemento do indivíduo sentir o próprio corpo alterado. É o caso daqueles indivíduos que acham que não têm vísceras, que foi retirado o estômago. O que caracteriza a hipocondria é esse aspecto do indivíduo se voltar para o próprio corpo, para as próprias vísceras, raramente é pelo sistema proprioceptivo, o sistema muscular, onde refere não ter tato, estar adormecido em parte do corpo, o indivíduo não sentir mais nada, isto é, mais do sistema próprioceptivo, o sentir a sensação do próprio corpo. Aqui não, aqui figura em primeiro lugar queixas quanto às próprias vísceras, isto é, o elemento visceral, o sistema interoceptivo e não o proprioceptivo: o indivíduo fica, continuamente, manifestando esse aspecto.
Na forma inquieta temos, não somente a melancolia do paciente, mas principalmente a incapacidade do indivíduo de manter-se no lugar, ele fica instável, fica angustiado, se movimenta continuamente, nunca pode estar no mesmo lugar, quieto. Embora o elemento depressivo seja fundamental, tem queixas muito uniformes, monótonas que se repetem constantemente e ao mesmo tempo tem uma incapacidade de se manter no lugar, é uma atividade tão grande que ele perambula, ele anda e quando ele se mantém no lugar, fica gesticulando, esfregando as mãos, chegando até às voltas do desespero.
Na forma auto-acusatória e na forma suspicaz temos também duas possibilidades de compreendermos patogenicamente: a forma auto-acusatória que é o clássico da melancolia, o indivíduo se acha responsável pelo que fez, está arruinado, arruinou a família, ele dissemina o mal. Há também o fator da queixa contínua, de qualquer maneira monótona, mas voltado para si próprio, não no plano das vísceras, mas sim no plano da própria personalidade. De modo que ele irradia o mal para todos. É a psicose que mais leva ao suicídio: nessa forma temos que pensar na possibilidade de suicídio, que é muito característico. Aqui o indivíduo se vê deprimido, ele se lamenta da situação em que está, é uma coisa monótona, ele perde o contato com o mundo exterior, se desliga completamente do mundo exterior, mas se desliga pelo fato de voltar-se para si próprio, como remorso.
Nessa outra forma, a suspicaz, o indivíduo também tem a mesma dúvida, não pode estar num lugar que acha que está demais, quando ele é o centro da atenção de todos, o centro de tudo o que acontece no ambiente, mas ele acha que se referem a ele, isto é, não é ele que julga, como no caso da auto-acusatória (dele estar nessa situação): são os outros que julgam isso dele. Assim, o indivíduo fica sempre lamentando quieto no lugar, não fica bem, está incomodando, está perturbando e por esse motivo ele é suspeito, inclusive, porque falam dele. O elemento fundamental nesse quadro suspicaz é a ideia de referência. Aí temos uma ideia que parte do indivíduo em relação ao mundo exterior, de modo que há muita analogia com aquelas formas da esquizofrenia e as formas também da euforia, no sentido comum, em que as ações partem do indivíduo para o mundo exterior. Na forma suspicaz são os outros que são envolvidos pelo indivíduo: os outros que dizem isto; eu não posso ficar porque o que vão pensar de mim, estão dizendo que eu vou fazer mal, que eu sou um indivíduo que devia morrer: aqui, portanto, o elemento fundamental é a ideia delirante de referência.
Na apática temos uma sideração de todos os setores, o indivíduo se desliga do mundo exterior, o indivíduo está isolado; ele fica voltado para si mesmo e se desinteressa pelo que se passa no mundo exterior. É uma forma muito característica porque não há quase produção nenhuma; o indivíduo mantém uma certa sitiofobia, não se interessa pela alimentação. Notem que na hipocondria o indivíduo não tem as vísceras, ele não pode se alimentar porque não tem mais, no sentido do delírio. Na apática ele não delira, não fabula, não elabora, apenas se isola afetivamente do mundo exterior: há uma depressão e além disso um isolamento completo do mundo exterior. No polo oposto, na hipocondria, há também um isolamento, mas devido ao indivíduo voltar para si próprio continuamente, reexaminando continuamente, é um auto-exame incessante. Aqui não, o indivíduo não tem esse trabalho de saber o que se passa com ele, apenas está desligado do mundo exterior.
Portanto, patogenicamente, podemos compreender as várias formas, e mesmo que em Leonhard os títulos de cada quadro sejam mais descritivos, vemos que tem uma certa razão de ser.
Na forma auto-acusatória, há a ideação de referência, que parte do indivíduo para o mundo exterior. Na forma inquieta o indivíduo está agitando continuamente, está se lamentando e essas queixas são monótonas, as suas frases revelam uma falta de ressonância afetiva. Observamos uma paciente que correspondia a esse quadro: ela não podia estar quieta num lugar, tinha que estar continuamente se movimentando, movimentava os lábios, a boca, o próprio aparelho dentário, continuamente, mas o contato com ela era assim monótono, sempre dizia: eu vou ficar boa…eu vou ficar boa. Esses quadros tem uma analogia muito grande com a epilepsia, com as psicoses epileptóides, em que há o mesmo fator, uma lamentação continua, a lamúria é muito monótona, muito contínua.
Essas várias formas tem uma razão de ser e correspondem, de certa maneira, às formas de Kleist. O principal fator aqui seria não a configuração do quadro clínico, mas sim os dinamismos que estão em jogo para produzir esse quadro clínico.
Na classificação geral dos quadros psiquiátricos, das condições mórbidas em geral, incluímos essas formas de Leonhard que são mais fáceis de apreender, embora descritivamente, elas tem uma certa razão de ser. Há uma certa variação quanto a distribuição na população geral e além disso, como característica principal, é que elas têm uma evolução atípica: é o que acontece com algumas delas que são mais lentas e se mantém por mais tempo, mas são reversíveis em geral. Nas formas da psicose maníaco-depressiva, ou da mania, ou da melancolia, temos uma tendência para se repetirem em fases. É um sintoma importante, que devemos saber do ponto de vista clínico e do prognóstico, que permite verificar se o paciente vai manter esse quadro ou não.
Quando os autores falam em mania e melancolia tem quase sempre em conta a forma hipocondríaca, a forma inquieta de Leonhard e a forma auto-acusatória – são mais frequentes na população media. No grupo das psicoses com depressão são mais frequentes os dois tipos mais clássicos da chamada melancolia: a melancolia ansiosa, que é essa forma inquieta e a forma hipocondríaca que, atingindo um certo grau, constitui a chamada Sindrome de Cottard. Cottard descreveu esse quadro, mas notem que é apenas um sintoma, é apenas um aspecto do elemento visceral.
- Texto organizado pelo Dr. Roberto Fasano Neto, em 2003, a partir de apostila baseada em aula de Aníbal Silveira, sem referência de data ou local, sendo revisto, em 25/10/22, por integrantes da Comissão de Revisão do CEPAS: Flávio Vivacqua, Francisco Drumond de Moura, Paulo Palladini e Roberto Fasano Neto. ↩︎
- Geneticista de Munique, vinculado à Escola de Kraepelin. ↩︎