SÍNDROME DO LOBO FRONTAL

SÍNDROME DO LOBO FRONTAL¹

A relação entre as funções intelectuais e o cérebro – e mais particularmente a córtex da região frontal – tem sido objeto de inumeráveis perquirições que se vêm sucedendo há séculos ininterruptamente. Variáveis consoante a orientação científica dominante das diferentes épocas, dirigidas quer no campo da anatomia, descritiva ou comparada, quer no domínio da fisiologia e da fisiopatologia, quer no terreno experimental, quer ainda sob o espírito anátomo-clínico, semelhantes indagações têm trazido para o acervo da neuropsiquiatria conclusões muito diversas e não raro fundamentalmente contraditórias. É que os fatos respectivos por demais complexos, se prestam para interpretações distintas, em que influem não só a escola doutrinaria, mas ainda o critério pessoal de quem os analisa.

Assim se explica a extrema divergência de opiniões que nesse domínio particular se têm aventado, em épocas consecutivas ou na mesma época e até no mesmo centro científico, para explicar dados, entretanto objetivos e aparentemente incontestáveis. Não cabe aqui a análise de semelhante fenômeno, que procuramos estudar em outra publicação².Apenas lembraremos que a tendência atual dos pesquisadores é a de estabelecer os fatos sob a luz anátomo-clínica, encarando-os antes pelo aspecto fisiológico do que pela significação assim chamada psicológica.

Dentre os autores recentes alguns tem focalizado mais detidamente a expressão clínica das perturbações do lobo frontal. Para não repisar o que alhures dizemos não analisamos os trabalhos em apreço, e limitamo-nos a frisar que sintomas capitais, verdadeiros síndromes como o de Raymond, se depreendem dos estudos de Bianchi, de Auerbach, de Pierre Marie e Béhague, de Anglade, de Baruk, de Puusepp, de Sachs, de Clovis Vincent, de Lhermitte, Massary e Mugner, de Pfeifer e parcialmente de Gordon. Particularmente dignos de nota são a “carência de iniciativa” (‘Mangel an Andrieb”), que Auerbach estabelece como característica de comprometimento frontal, a síndrome de “desorientação no espaço” isolado por Pierre Marie e Béhague, a sintomatologia de deficiência global magnificamente investigada por Anglade.

No estudo completo, experimental, anátomo-clínico e psicopatológico sobre “O lobo frontal”, Lhermitte critica sob vários prismas a significação dos distúrbios mentais que acarreta a lesão daquele território cerebral. Conclui ele que não é propriamente o conjunto de funções do intelecto que nessas condições se acha comprometido, mas “antes a atividade afetiva, os sentimentos que normalmente subtendem e reforçam toda nossa atividade intelectual. “Certamente essa participação da afetividade nos processos mentais psicológicos é fundamental, e não pode ser esquecida. Mas a observação acurada dos fatos permite reconhecer que a desordem ou a desarmonia da regência afetiva, nos casos de lesão frontal orgânica, representa fenômeno de repercussão, secundário na acepção cronológica (segundo procuramos salientar no trabalho referido. Análogo reparo merece G. de Morsier na interessante publicação em que, sem embargo da brevidade, estuda a fisiopatologia da que ele denomina “função amnésica”: o autor interpreta o desinteresse pelo mundo ambiente, isto é, a apatia e a indiferença, como “corolário da amnésia de fixação”, quando na realidade a fixação depende da observação. Enfeixando numa síntese fatos de ordem clínica e anatomopatológica assim conclui Morsier: “Amnésia de fixação, apatia, irritabilidade”, tal nos aparece desde já o tripé do síndrome pré-frontal”.

^{¹Comunicação, com apresentação dos doentes, em reunião neuropsiquiátrica do Hospital de Juquery. Novembro de 1933.}

^{²As funções do lobo frontal, comunicação com apresentação dos doentes, em reunião neuropsiquiátrica do Hospital de Juquery, novembro de 1933.}

Não é nosso escopo no momento discutir a inteligência que se deva emprestar a semelhantes sintomas, cuja realidade facilmente se verifica. Eles incidem mesmo, assim conjugados em síndrome, com relativa frequência em hospitais psicopáticos, segundo se infere da respectiva literatura e segundo podemos averiguar no Hospital de Juquery, como aliás é de se prever. Basta lembrar que todos os doentes cujo exame mental adiante relatamos nos foram distribuídos ao acaso no decorrer do vigente ano (1933) para efeito de observação psiquiátrica. E representam somente aqueles em que pudemos comprovar a existência de lesões objetivas, e nos quais as desordens psiquiátricas datam de pouco tempo; mesmo assim estão na proporção de 7 para 144 (total das nossas observações em 1933). 

A gravidade da decadência mental depende da extensão, e particularmente da topografia, das lesões respectivas; é aliás o que em relação às neoplasias encefálicas deixa entrever Gordon, e mais particularmente frisam Puusepp e Gordon Holmes. Não se relaciona diretamente com a etiologia do comprometimento orgânico, nem com a variedade do processo patológico.

O exame dos nossos pacientes e a análise minuciosa dos fatos clínicos e anatômicos até o presente consignados pelos diferentes autores, permitem-nos compreender a síndrome em questão de maneira um pouco diversa que a habitual. Assim, não é segundo as teorias psicológicas – sob qualquer dos seus diversos matizes, todos equivalentes, embora na aparência antagônicos – que nos guiamos para examinar as funções cerebrais; fazemo-lo segundo a doutrina que decompõe as manifestações afetivas, ativas e intelectuais em suas expressões realmente irredutíveis. Em outro trabalho mostramos como semelhante doutrina concorda com os dados objetivos, e de que modo a confirmam os autores contemporâneos. A noção de centros cerebrais, que a escola anatômica e a fisiológica demonstram ser errônea e desmentida pela investigação científica é naquele corpo doutrinário substituída pela de órgãos, cuja existência afetiva o método anátomo-clínico verifica.

As operações intelectuais consistem fundamentalmente em observação concreta ou abstrata conforme se dirija aos seres ou aos fenômenos, na meditação, que assume duas formas – indutiva e dedutiva, e finalmente na expressão, seja verbal, gráfica ou mímica. Elas dependem, é claro, da integridade dos órgãos a que estão afetadas; e ainda, para que se cumpram de maneira normal, exigem a cooperação dos sentimentos, por um lado, e da atividade por outro. Dessa forma, o exercício da inteligência pode ser prejudicado por desordens orgânicas ou funcionais de outros territórios encefálicos – do córtex ou dos núcleos subcorticais; é o que explica a incidência de perturbações mentais em lesões estranhas à região frontal, e o que justifica que pesquisadores da envergadura de v. Monakow, por exemplo, atribuam a totalidade do córtex a função intelectual e aos lobos frontais apenas um papel particular.

Não podemos aduzir considerações sobre as funções corticais, nem relativas às conexões anátomo-fisiológicas dos gânglios da base, o que reservamos para outras oportunidades. Mesmo no tocante às funções mentais é apenas de passagem que nos referimos.

Consoante a extensão e a topografia do desarranjo anatômico em apreço, por outras palavras, conforme o número e a atribuição dos órgãos por ele atingidos, varia o aspecto clínico da síndrome – no caso, intelectual. Assim a orientação psíquica, que traduz o concurso da observação e da meditação, pode estar prejudicada quanto a lugar, a meio, a espaço, por deficiente contemplação concreta; quanto ao tempo, pelo déficit da observação abstrata; quanto à identidade, se a essas desordens se juntar a da indução e a de dedução. A incoerência, o falso reconhecimento, o chamado “déficit assemântico”, como também conclusões delirantes, implicam em perturbações da indução ou da dedução. Igualmente a capacidade de expressão, em suas diversas modalidades, pode achar-se prejudicada por lesão frontal. Tanto a memória quanto a atenção exigem o concurso de vários atributos intelectuais, e não representam função simples.

Constituem-se assim vários subgrupos de perturbações mentais, desde a desordem na capacidade de comunicação, a perturbação simplesmente no domínio mais elevado, até o embotamento das operações rudimentares. Se todas as funções se desmantelam, o aspecto psiquiátrico é o demencial, de aparência mais profunda ou menos acentuada. Ademais, em regra geral, esses distúrbios rompem a harmonia da corticalidade, seja pelo desarranjo fisiológico, seja pela propagação das alterações anatômicas. Por isso raramente a síndrome é puramente intelectual; e se associa, de preferência, ora a transtornos da atividade (irritabilidade, turbulência, impulsividade, versatilidade, imobilidade, timidez) e dos sentimentos, ora a desordens neurológicas, tais a perda do equilíbrio, a “ataxia frontal “, paralisias, paresias, parestesias, convulsões epileptiformes.

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Antes de resumir as observações a que se refere o presente trabalho, desejamos consignar aqui os nossos agradecimentos aos Doutor João Montenegro, que procedeu às punções para Pneumo-encefalografia, e o Doutor José Fajardo, radiologista do estabelecimento, que se encarregou da comprovação radiográfica.

OBS.  I – J. B. S.  –  Idade e estado civil ignorados. Internado no Hospital de Juquery em 14.09.1933. Soldado da força Pública do Estado, mutilado na revolução de 1932.

Exame somático – Indivíduo de cor preta, compleição somática robusta, tipo estrutural medioesplânico; estrutura mediana. Ossatura simétrica, reforçada; camada muscular bem desenvolvida; envoltório adiposo relativamente abundante, bem distribuído. No terço posterior da região frontal direita, quase no limite com a temporal, nota-se afundamento do tegumento externo no ponto correspondente a trepanação praticada em Campinas (dr. Bernardes de Oliveira), para intervenção no lobo frontal; palpando-se a cicatriz sente-se a pulsação transmitida pelo líquido céfalo raquidiano.

Paresia facial direita no território superior.

Nada de particular a notar com relação aos órgãos de vida vegetativa, atualmente, salvo as perturbações que vão assinaladas a propósito do exame psíquico. Exames para clínicos sem interesse para o caso.

Exame neurológico – estática, orientação neurológica, motricidade voluntária, atualmente normais. A sensibilidade parece normal, porém o estado mental do paciente não permite colher dados subjetivos.

Paresia facial direita no território superior de distribuição do nervo. R. D., presente nessa zona.

Reflexos tendinosos e periósteos em geral vivos: nos membros superiores predominam à direita, e nos inferiores à esquerda. Os cutâneo-abdominais são mais vivos à esquerda; o cremastérico e o dartoico mostram-se fracos em ambos os lados. Não obtivemos o cutâneo-plantar.

Pupilas simétricas, sem perturbações na motricidade. 

Exame psíquico – denota o examinando completa desorientação psíquica, tanto em relação ao meio em que se encontra quanto no que se refere ao tempo; a orientação auto psíquica mostra-se precária, falseada frequentemente pela deficiência de fixação mnemônica. Conquanto a atenção se mostre facilmente fixável, não se dirige espontaneamente para o mundo objetivo, que parece não interessar ao paciente. A observação concreta mostra-se sensivelmente menos comprometida que a abstrata, e ambas, muito menos que a capacidade de induzir e deduzir. Desse comprometimento variável das diferentes funções intelectuais – cujo estado atual procuramos avaliar pelo emprego de vários testes – resulta extensa e profunda amnésia referente ao mesmo tempo à evocação retrograda e anterógrada e a fixação. Tais lacunas são preenchidas pela fabulação que adquire no examinando o caráter de verdadeiro devaneio permanente, e variável de momento para momento. Semelhante pseudologia, que substitui no doente a concatenação normal de fatos, indica bem o grau de comprometimento das funções intelectuais superiores; e realmente a amnésia não causa ao examinando a contrariedade habitual nos desmemoriados que conservam o senso crítico e que podem assim avaliar a gravidade da sua perturbação mental. Como essa desordem atinge ao mesmo tempo a evocação e a fixação, o doente fornece na mesma ocasião dados dispares e mesmo contraditórios sobre os fatos em apreço. Assim, por exemplo, na mesma sessão de exame diz que estamos em 1930, em 1929, e assina dois autógrafos consecutivos com as datas de 10 de setembro de 1929 e 4 de agosto de 1939; enuncia o mês exato por haver lido em uma folhinha e pouco depois é incapaz de dizê-lo novamente; não consegue acertar o dia, nem o localizar na semana, como não consegue quanto ao ano. Afirma estarmos em Araras, em Mogi-Guaçu, em Mogi-Mirim, em Iguaçu, em S. Paulo e tudo com diferença de poucos minutos. Parece reconhecer o meio em que se encontra, pois diz certa vez que veio para tratar-se: e vai completando a afirmação à medida que insistimos no interrogatório: são incômodos – constituídos por ataques – durante os quais perde os sentidos – mas não chega a cair – fica a andar -; deles sabe por informação de outrem (fabulação de momento); na mesma ocasião entretanto fala que foi “o mestre” quem  o mandou para cá  “porque ele faz muito barulho e não deixa os outros aprender”;  ou que está a passeio, ou à procura de serviços pois deixou a Força Pública onde o soldo era escasso. Até a época de 1924 os fatos sociais mais conhecidos são evocados com certa justeza; daí em diante, isso é no início da Revolução de Julho, há confusões, anacronismos, fabulação: conta que o movimento se verificou a 5 de julho pela madrugada e evoca o nome ou o sobrenome dos personagens militares nele implicados, de quem mencionamos um dos nomes ou posto ou caracteres físicos. Conta que depois daquela revolução houve outra em 1926 e a última em 1930; participou desta também – e descreve setores da de 1932, – porém não foi ferido uma vez se quer. Um ano depois a revolução de 1924, sobreveio a Gripe, nessa ocasião saiu-lhe, no ponto da cicatriz atual, um tumor que veio a furo, repentinamente (no ano passado atribuía-a à uma navalhada ocasional); esgotado o pus via a massa encefálica através da abertura, com o auxílio do espelho; nega o fato depois, dizendo que se assim fosse morreria de susto (sic). Quanto à própria identidade, refere ter ora  25, ora 26, ora 30 anos; seus pais Manoel Thomaz e Thereza (ignora o sobrenome), faleceram há muitos anos, o que não sabe precisar ; não tem irmãos, e foi criado por seu padrinho: José Mineiro ; chama-se da  Silva  por que as crianças que não tinham sobrenome podiam ser registrados como Silva ou Santos, a escolha; é solteiro; e, na mesma sessão conta que é viúvo de Maria Florência e que tem um filho, Anísio da Silva, cuja idade ignora; alguns desses dados são confirmados em mais de uma sessão, porém em outras diz ignora-los totalmente. Refere que esteve muito tempo na “retunda “(sic), em “Mogi-Guaçu”. Durante os primeiros tempos em que permaneceu no Hospital, localizado no Pav. de Observações manifestava a mais completa amnésia, e total incapacidade para reger-se; não sabia servir-se de talheres, nem tinha iniciativa para tomar o prato que lhe apresentavam; era alimentado por outrem, como criança. Depois que se levantou do leito, mostrava-se ainda incapaz de regular as necessidades fisiológicas, evacuava e urinava na cama, e na roupa; mais tarde avisava aos empregados, mas não conseguia dirigir-se à privada ou servir-se dela. E ainda alguns meses após ser conduzido diariamente para lá e apesar de residir em quarto próximo, não aprendera a ir só. Ao sair, desorientava-se e perdia-se no corredor, sistematicamente. Ao empregado que o atendia habitualmente, cognominou seu Mano; atualmente não é capaz de reconhecer a esse empregado pelas descrições que fazemos (acha-se agora em Colônia), nem pelo nome verdadeiro nem por aquele que lhe impusera; acareado com ele diz tratar-se de um italiano (português) e chama-o seu Tranquilo; a outro chama Sátiro Domingos Pacheco (Bento Siqueira). Em outras pessoas, que jamais vira reconhece “seu Augusto” e “seu Minhoca”. Durante uma das provas, a da escrita ditada, sucedeu urinar demoradamente: não prestou importância ao fato, nem interrompeu por isso a escrita. Sem iniciativa, apático, permanece totalmente alheio ao mundo objetivo e às próprias perturbações de que é vítima. Parece mesmo satisfeito, e inteiramente à vontade. Na Colônia em que se encontra executa maquinalmente os pequenos serviços rurais que se lhe impõem como medida terapêutica; nunca os executa sozinho, porém, e não os faz de maneira contínua nem os deixa senão quando mandado. Procedemos, no intuito de avaliar aproximadamente o estado de suas diferentes funções intelectuais às seguintes provas, cujo resultado vai em anexo:  escrita espontânea em caracteres cursivos e em letra de imprensa; ditado; cópia de manuscrito, de letras impressas, de desenhos simples; leitura de trecho em português e em língua estrangeira (francês e espanhol); reprodução mnemônica de palavras soltas (coisas concretas e abstratas), e frases curtas; de algarismos e números; reconhecimento de objetos e evocação de fatos; observação de desenhos incompletos, de desenhos contraditórios pela estática ou pela ação; comparação de objetos; observação quanto a fatos contraditórios; comparação e classificação de acontecimentos ou de seres abstratos; verificação da indução e da capacidade dedutiva; verificação da idade mental (prejudicada)  e do grau de sugestibilidade; classificação de atos louváveis e de atos antissociais.

RESUMINDO:  – Lesão profunda do lobo frontal direito, por projétil (radiografias).

• Perda da orientação psíquica, total em aparência.
• Desorientação no espaço.
• Amnésia retro anterógrada.
• Amnésia de fixação.
• Fabulação permanente.
• Apatia, indiferença completa. 
• Comprometimento, em graus diversos, das várias funções intelectuais. 
• Perda da iniciativa.
• Anteriormente, incapacidade de regulares necessidades fisiológicas. Espurcícia.
• Dissimetria de reflexos tendinosos.

OBS. II – U. S. N., 28 anos, branca, brasileira, casada, católica analfabeta. Procedente de Promissão. Internada no Hospital de Juquery em 19.09.1933.

Exame somático –   Senhora de estatura mediana para o sexo de compleição somática robusta. Arcabouço ósseo simétrico; musculatura e invólucro adiposo normalmente desenvolvidos. Desvio da boca para a esquerda.

Ao exame clínico dos diferentes aparelhos de vida vegetativa, apenas há de singular: taquicardia habitual (entre 110 e 90 pulsações); reforço do 2. ° tom no foco aórtico.

Exame neurológico – A princípio era impossível a atitude em pé. Atualmente examinada vacila quando nessa posição, e se desequilibra completamente quando se põe em condições clássicas para o sinal de Romberg, ou em uma das variantes; nem a oclusão das pálpebras nem o auxílio do olhar influem sobre esses fenômenos.

Orientação no espaço, perdida, conforme fica assinalado; orientação neurológica conservada. Marcha atáxica vacilante, com tendência a alargamento da base de sustentação, e levemente calcaneante; a dente procura apoiar-se às paredes ao caminhar. O exame neurológico não revela existência de lesão cerebelar. Sincinesia anormal, principalmente de parte dos músculos que concorrem para a mímica facial. Notamos que é devida à dificuldade de coordenação psíquica. Tremores falangianos, bem como ao nível da língua quando estendida.

Reflexos muito vivos, simétricos, nos membros superiores. Os patelares apresentam zona reflexógena aumentada, e são mais vivos à direita bem como os aquileanos. Não obtivemos clônus nas rótulas nem nos pés. Sinal de Chvosteck presente de ambos os lados, com vivacidade. Dos cutâneos, não conseguimos o plantar.

Estática pupilar, bem como os reflexos, difíceis de apreciar em câmara comum. Solicitamos o exame do oftalmologista, que revelou:  anisocoria. Argyll-Robertson, presente.

Reações biológicas: – Soro sanguíneo: 

• R. W. fortemente positiva.
• M. B. R. II fortemente positiva.
• Líquido cefalorraquidiano:
• Linfocitose, 21/3 por mm3 – Album. 0.40.
• R. W. positiva com 1 cc.
• R. Pandy positiva – R. Welchbrodt positiva. 
• Benjoim Coloidal – 22220.

(Dr. Boris Chipiakoff).

Exame psíquico – Logo ao entrar, a doente permanecia na cama, incapaz de levantar-se: não coordenava suficientemente os movimentos voluntários, e acusava fraqueza nos membros; desasseada, urinava e evacuava na cama e parecia não se preocupar com esse fato. Mais tarde pôde levantar-se, porém andava com dificuldade pela falta de coordenação motora. Verificamos então que uma vez afastada do quarto a doente se perdia no corredor: não lhe era possível encontrar o quarto nem, quando para ali guiada, reconhecer a cama em que se achava, e a qual não fora desarranjada.

Desorientada assim, completamente no espaço, manifesta também haver perdido toda a noção do tempo: não somente não lhe era possível localizar-se no período cronológico de forma alguma, como mesmo dizer há quanto tempo se acha no Hospital ou mesmo no quarto atual, ou ainda indicar a ordem de sucessão dos meses, dos dias da semana; nem sequer estabelece com segurança a relação entre as várias medidas de tempo. Não consegue orientar-se quanto ao meio em que se encontra. Como não sabe precisar informes referentes ao auto psiquismo: apenas chega a dizer que se chama U. S. (inexato), que seu marido – J. Simão (sic) – é moreno, e que dos 4 filhos do casal, 2 morreram em Promissão; diz ter 25 ou 26 anos e ser italiana ignora quanto tempo faz que se casou ou simplesmente a data. Tão acentuado déficit evidencia logo que a atenção se encontra apagada quase por completo; realmente a examinanda permanece indiferente ao mundo externo, que parece não a interessar; o interrogatório consegue, a custo, fixá-la, porém apenas por momentos. Em breve, como adiante acentuamos, a versatilidade infantil a desvia, quando a perseveração ou a fadiga não a impedem de seguir o curso ideativo do interlocutor.

Paralelamente, a capacidade de observar os dados concretos, e principalmente os abstratos, se mostra notavelmente reduzida – o que, aliás, a desorientação psíquica denota. Em âmbito muito delimitado essa função ainda exerce: por exemplo, a doente reconhece lápis, botão roupas de cama, sapatos; diferencia bota de botina, de sapato; indica a matéria prima de que se podem fazer alguns daqueles objetos. Sempre que o objeto ou fato exige maior aplicação, entretanto, a doente não o alcança. Assim, não consegue executar ordens como as das provas dos 3 papéis, de P. Marie, ou qualquer de suas variantes. Ordens verbais, mesmo relativamente fáceis, porém simultâneas, não chega a efetuar: v. g., fechar os olhos, abrir a boca, voltar a cabeça; levantar um braço, fechar a mão oposta, olhar para o chão. E não o consegue mesmo quando tais ordens são enunciadas de modo lento e, previamente, decompostas em casos mais simples para se verificar se foram compreendidas. Em meio à execução, a doente para perplexa e interroga sobre o que deve fazer. 

Quanto á indução e à dedução, a insuficiência é mais acentuada ainda; o cabedal de ideias é praticamente nulo, como facilmente se verifica. Contradições violentas ao alcance de um raciocínio infantil, podem passar despercebidas á doente. Juízo crítico desapareceu por completo, pelo menos com manifestação atual. A evocação de fatos domésticos é possível, porém somente de maneira vaga. A doente reitera sempre de maneira uniforme, que o marido é moreno, que tem duas filhas – Maria e Isolina -; que dos outros 2 – Heitor e Maria – um é moreno, outra branca. Porém a fixação mnemônica se acha extremamente prejudicada: das provas de Ziehen efetua mal a chamada “de simulação” (6 a 8 números inteiros, fáceis) e não consegue realizar a dos 10 pares de palavras nem a de “retenção” propriamente; a prova “dos dedos” de Rieger, faz-se inteiramente impraticável. A expressão verbal da examinanda revela grau não menor de comprometimento: é incompleta, imprecisa, além de infantilmente prolixa; e sobre ser reiterada como que em estribilho – quase palilálica -, deixa transparecer ligeira disartria com as pesquisas clássicas. A gesticulação nada exprime e a mímica facial varia entre embotada e alegre. Não conseguimos apurar a existência de alucinações. E como delírio apenas podemos assinalar a afirmação que a doente a cada passo remói, insistentemente, de que é “bonita” (sic); salientamos, porém, que esse fato deverá correr por conta talvez da extraordinária redução do campo de ideias, aliada à euforia predominante: parece que a única expressão correlata, despertada pela sensação de contentamento, é a palavra bonito: o marido é bonito, os filhos são bonitos, a casa é bonita; e assim por diante. Predominantemente o humor se demonstra alegre, expansivo, eufórico – traduzindo-se então, entretanto, apenas pela mímica e pelo escasso vocabulário a que nos referimos: praticamente é só a maneira de reagir o que exprime o estado de contentamento. Outras vezes, porém, a doente passa a se debater, agitada, irritadiça, exasperada – o que também se revela mais pela mímica do que pela palavra.

E, fato que julgamos característico, a apatia, a indiferença, se prolongam entre um extremo e outro sobrepondo-se mesmo a ambos os períodos, mormente o de expansibilidade.

Em resumo: 

• Perda completa da orientação alo psíquica.
• Desorientação no espaço.
• Auto psiquismo grandemente comprometido.
• Redução notável das funções psíquicas rudimentares e superiores.
• Grande deficiência mnemônica, mormente quanto á fixação.
• Expressão quase nula.
• Apatia, irritabilidade, euforia pueril.
• Não apuramos alucinações nem propriamente delírios.
• Disartria ligeira.
• Tremores falangianos e da língua quando estendida.
• Dissimetria dos reflexos.
• Marcha atáxica, do tipo “frontal”.
• Incoordenação de movimentos. 
• Desiquilíbrio.
• Ausência de fenômenos propriamente cerebelares.
• Reações biológicas características da P. G. P.

OBS. III – R. G. – 30 anos de idade, branco, brasileiro, casado, barbeiro. Procedente de S. Bernardo. Procedente de S. Bernardo. Internado no Hospital de Juquery em 13.01.1933.

Exame somático – Individuo de estatura elevada, compleição física robusta, tipo medioesplanquico. Ossatura simétrica, camada muscular bem desenvolvida, envoltório adiposo escasso; mau estado trófico da pele, em geral.

Eretismo cardíaco. Pulso cheio, a 82.

Nada mais que mereça menção especial, ao exame direto dos diferentes aparelhos de vida vegetativa.

Exame neurológico – Estática e orientação neurológicas normais.

Tremores falangianos, bem como na língua quando distendida e dos músculos peri-bucais.

Dismetria, mais acentuada à esquerda; ataxia, pelas manobras clássicas.

Anisocoria: – E > D. sinal de Argyll-Robertson, presente.

Reflexos tendinosos e periósteos vivos, de preferência à esquerda.

Reações Biológicas: 

(Dr. Boris Chipiakoff).

Exame psíquico – revela o paciente completa desorientação alo psíquica e dos dados referentes a si próprio apenas sabe dizer, além do próprio nome, que tem 2 filhos; afirma que sua mãe se chama Catharina (inexato). Atenção difícil de fixar, memória de fixação profundamente prejudicada, – mesmo com relação a palavras curtas ou a coisas concretas – observação nula, apresenta-se o paciente com um grau mínimo de atividade mental. Não acusa alucinações de espécie alguma, e as ideias delirantes que externa são as mais pobres possíveis; é “apostolado”, ganhou “o grande prêmio de Santa Therezinha “, “cantava muito bem na procissão”.  Além de confusa e incoerente a ideação se faz notar pela acentuada pobreza; a expressão, incompleta, lacunosa, descoordenada, tem a agravá-la a deficiência mnemônica; assim é que para exemplificar, apenas por meio de gestos, consegue explicar que era barbeiro e cabeleireiro.  Gestos desmedidos, vagos, nem sempre acordes com o que o doente diz ou tenta dizer. O que atrai mais a atenção ao exame psíquico do paciente, são as desordens da expressão, não só pelas suas particularidades, como pela concomitância da queda intelectual acentuada, aliada à ausência de fenômenos nitidamente delirantes, à deficiência mnemônica e à irritabilidade, o que parece indicar a localização das lesões corticais mais graves na região frontal. O autógrafo que conseguimos patenteia – ao nosso ver, claramente, essa série de fenômenos. Indiferença para com o meio, o que está de acordo com a aparência demencial do examinando. Indiferença afetiva.

Em resumo:  –  

• Desorientação auto e alo psíquica. 
• Sério comprometimento de todas as funções intelectuais. 
• Irritabilidade. 
• Euforia. 
• Deficiente fixação mnemônica.
• Desordens principalmente da expressão – verbal, mímica e gráfica.
• Disartria. Dismetria. Ataxia.
• Reflexos periósteos e tendinosos mais vivos à esquerda. 
• Anisocoria. Sinal de Argill-Robertson presente.
• Tremores falangeanos, bem como na língua e nos músculos orbiculares dos lábios.
• Eretismo cardíaco.
• Reações biológicas características da moléstia de Bayle.

OBS. IV – A. N., 29 anos de idade, parda, brasileira, solteira, católica. Procedente da capital. Internada no Hospital de Juquery em 03.04.1933.

Exame somático – Moça de estatura elevada para o sexo, com tipo estrutural hipoestênico, longilíneo. Ossatura delgada, simétrica; camada muscular precariamente nutrida; magreza muito acentuada; pele com numerosas cicatrizes devidas a quedas.

Nos diferentes aparelhos destinados à vida vegetativa nada de particular a assinalar.

Exame neurológico – Reflexos tendinosos e periósteos em geral vivos, porém simétricos.

Reflexos cutâneos presentes, salvo o plantar, que não obtivemos nas condições habituais; a paciente tem os pés úmidos e frios.

Crises de epilepsia motora, que cederam com a administração de luminal. Exames de sangue e de liquor sem interesse para o caso.

Exame psíquico: – mais ou menos orientada quanto ao tempo, conserva a examinanda a orientação auto psíquica, o que lhe permite responder-nos algumas perguntas coerentemente. Não sabe precisar o lugar em que se encontra; apenas diz que não é a casa dela, a qual, entretanto é incapaz de localizar; é também impossível a ela dar a posição relativa dos pavilhões em que tem estado. É que a fixação mnemônica se acha grandemente prejudicada, da mesma forma que a evocação de fatos recentes. Atenção apagada – limitada ainda assim ao mundo concreto, – raciocínio ilógico, expressão verbal sem vivacidade, mímica deficiente, iniciativa seriamente comprometida, a examinanda impressiona pela aparência demencial. Entretanto a data a que remonta ao início da doença atual é relativamente recente. Há 9 anos começou a sofrer de ataques que, precedidos de aura parestésica (movimentos debaixo da pele), se acompanham de perda da consciência, e queda desamparada; ao “tornar a si” sente o corpo dolorido, a cabeça pesada, sonolência, verifica que se feriu ao cair. De frequência irregular, tais paroxismos se apresentam não raro 3 a 4 vezes no mesmo dia; mas também se espaçam por 10 dias, ou surgem diariamente, com uma crise por uma semana a fio. Tais informes, fornecidos lentamente, e de modo fragmentário, foram confirmados pelo pai da examinanda (assim quanto ao tipo, à duração, à época da primeira “crise”); e acrescentou ele que a paciente, agora com 28 anos, tem-se tornado, desde que surgiu o primeiro ataque convulsivo, irritadiça, agitada, violenta mesmo. Não é esse o estado habitual, mas se repete – com duração de alguns dias – intervalado por meses de apatia e indiferença. Não notamos semelhante mudança de proceder. Desde que entrou para o pavilhão a nossos cuidados, a paciente se tem mostrado calma, indiferente, mesmo apática e deprimida. Frequentemente nos diz que prefere morrer a continuar como se acha. Sem denotar iniciativa ou interesse pela própria sorte, não se lhe acompanhou de melhoria no estado mental a cessação dos ataques epileptiformes conseguida com a medicação barbitúrica. 

Em fim de maio corrente, quase dois meses após a admissão, a observanda agitou-se gravemente; tornou-se irrequieta, turbulenta, hostil às empregadas e chegada a hora da refeição recusou a alimentação. Ficou a esbravejar, agrediu a encarregada e se mostrou tão exaltada que foi necessário removê-la para o Pavilhão de Observações, á noite. Ali vamos encontrá-la desalinhada, de mau humor, a imprecar contra a encarregada do pavilhão e suas ajudantes. Diz que está farta de tomar remédios, e que desejaria que a matassem; mas isso não é motivo para que a maltratassem como lhe têm feito. Chora copiosamente, ao referir o incidente.  Mantem-se agitada por vários dias, e recai em apatia e em descuido para consigo própria. Daí para cá tem oscilado entre ambas as manifestações do comportamento.

A sucessão de tais crises de irritabilidade ao estado habitual de indiferença e apatia, a rapidez com que se instalou o aparente estado demencial (devido antes a perturbação de funções psíquicas fundamentais) tudo concomitante a paroxismos epilépticos, levam-nos a formular a hipótese de que lesões cerebrais predominam ao nível do lobo frontal; a ausência de sintomas propriamente neurológicos da região em apreço não invalida por si tal suposição.

Em resumo:  –   

• Conservação da orientação auto psíquica, regular.

• Orientação medíocre quanto ao lugar e ao ambiente, bem como em relação ao tempo.
• Fixação mnemônica prejudicada. Evocação deficiente para fatos recentes.
• Expressão deficitária.
• Baixa da atenção da abstração, do raciocínio, nas condições atuais.
• Apatia, depressão psíquica, habitualmente.
• Crises de irritabilidade, de agressividade, não motivadas por delírios ou por desordens da percepção. Choro nessas ocasiões.
• Paroxismos epilépticos, de há 9 anos, com frequência irregular.

OBS. – V – H. N., 22 anos, branco, brasileiro, solteiro. Transferido de S. Paulo (Hospital Psicopático da Imigração). Procedia de Jundiaí.

Exame somático – Rapaz de estatura mediana, compleição robusta, tipo somático atlético. Ossatura e camada muscular reforçadas, em excelente estado de nutrição. Escasso invólucro adiposo.

No crânio região frontal esquerda, alta, nota-se a presença de cicatriz, devida a traumatismo direto (coice de cavalo) que provocara fratura e afundamento da tabua óssea. Refere que esse acidente se deu há perto de 2 anos. Pequenos vestígios de quedas.

À indagação clínica nada revela de particular nos aparelhos vegetativos.

Exame neurológico – nenhuma sintomatologia a registrar.

Exame psíquico –   atualmente o observando não revela perturbações mentais permanentes, procurou o hospital porque sofre de convulsões epileptiformes, que datam do traumatismo craniano referido, e sobrevieram logo após a fase de coma e de confusão mental transitória (3 dias) subsequentes. Esses paroxismos sobrevinham agora de maneira mais ou menos espaçada, e o tratamento pelo luminal fez com que não mais tornassem senão após duas tentativas – que iam sendo bem-sucedidas, para deixar o medicamento.

Na ocasião em que incide a convulsão – do tipo clássico da epilepsia generalizada, o examinando denota completa modificação da personalidade. Algumas horas antes do paroxismo apresenta-se taciturno, sem que saiba justificar por quê. Acusa mais tarde sensação intensa de calor na região parieto-frontal, na zona mediana do plano sagital. É então que se recorda de que o “ataque” está próximo. Assume repentinamente aspecto altivo, para logo tornar-se agressivo, violento. Impulsivo, tenta seviciar os companheiros, e reage violentamente se alguém lhe intercepta os passos. Destrói móveis que se lhe deparem no caminho, depreda, rasga vestes dos demais e as suas próprias. Debate-se espalhafatosamente, e procura evadir-se, pelo que exige várias pessoas para o conter. Em meio a esse quadro sobrevêm então os paroxismos convulsivos, precedidos do grito inicial, e acompanhados de vulneração e da sintomatologia habitual. Passado o acesso, o doente se mostra apático, deprimido, queixoso. Acusa sensação de peso no crânio, cefaleia, depois sonolência. Diz não se recordar do que com ele se passou. Refere apenas que começara sentindo “a vista escura”. 

Raramente esse quadro se restringe às desordens da atividade, sem a consequente fase de convulsões.

Afora essas manifestações típicas, seguidas de amnésia lacunar, o paciente passa as vezes por leves períodos de irritabilidade, que ele próprio reconhece mórbido, e que aliás tem denotado atenuação com o tratamento barbitúrico.

OBS. VI.  –  T. S., 38 anos, parda, brasileira, casada, católica. Procedente da capital. Internada no Hospital de Juquery em 10.04.1933. Início da doença mental 16 dias antes da hospitalização.

Exame somático – Senhora de estatura baixa, constituição somática débil. Ossatura simétrica; músculos flácidos, malnutridos; invólucro adiposo muito reduzido; profundamente anemiadas a pele e as mucosas visíveis. Dedo maior em ambos os pés com ligeira ulceração.

Nada de particular ao exame clínico, a não ser a acentuação da bulha sistólica ao nível do foco aórtico.

Pr. art., Mx, 12 – Mn, 9 (Vacquez-Laubry).

Exame neurológico –   paresia direita, mais acentuada na perna e menos ao nível do rosto. Estrabismo paralítico.   

Reflexos em geral vivos, porém, de preferência à direita. Reflexos cutâneos normais. Não obtivemos o sinal de Babinski.

Referência de paresia no membro inferior direito, quando estava mais acentuada a paresia.

Ligeira disartria. Dismetria, pouco pronunciada, no membro inferior direito.

Exames biológicos:

(Dr. Boris Chipiakoff).

Exame psíquico – desorientada no tempo e no espaço, a examinanda consegue, entretanto, informar-nos que veio de São Paulo no dia 10 (exato). Reconhece que se encontra em Hospital, sem chegar apreciar-lhe a natureza, quando dos primeiros exames. Presta informes verosímeis em relação a si e à sua família, e diz que nos vira num domingo, neste Hospital, logo que entrou (exato).

Faz visível esforço para coordenar as ideias, queixando-se de deficiência mnemônica principalmente quanto a evocação. Isso se tornou mais patente á examinanda depois do último surto de paresia, há pouco mais de um mês. Pouco depois ficava sujeita a verdadeiras crises de ausência psíquica, não muito prolongadas. Ficou irritadiça, às vezes “caprichosa” (sic).

Denota, atualmente, lentidão nos processos mentais, dificuldades de expressão, e em mais de uma sessão, lapsos de tempo mais ou menos breves em abstração.

Não é capaz de precisar o estado mental anterior à internação; é possível que logo consiga a julgar pela atenuação relativamente rápida das perturbações mentais, que vem apresentando desde a hospitalização. Diz estar doente há cerca de um mês.

Carecemos, por enquanto, de informes estranhos à própria examinanda.

Em dois meses de hospitalização o estado mental melhora rapidamente: a examinanda readquire interesse pelo mundo objetivo, denota-se bem-humorada de maneira estável. Espaçam-se e depois desaparecem os lapsos de abstração. Regride a disartria e os processos mentais se normalizam.

A doente informa então que em fins de 1932 começou a sentir “dormência na perna e no antebraço direitos, mormente nas extremidades; acusava ali depois “agulhadas” e “câimbras”, mais fortes na perna. 

A medicação a que se submeteu (purgativos e diuréticos) não atenuou esses sintomas. Em fins de março (1933), certo dia “amanheceu impossível: distraída, mal-humorada, incapaz de resolver qualquer coisa” (textual), e á noite sofreu violenta crise convulsiva nos membros do lado direito, com perda de conhecimento. Ao “tornar a si”, estado confusional, e depois amnésia, com os demais sintomas referidos.

Em resumo:  – 

• Desorientação no tempo e no espaço.
• Conservação da orientação auto psíquica.
• Entorpecimento mental. Desinteresse pelo ambiente.
• Períodos mais ou menos fugazes de abstração.
• Ligeira disartria.
• Referência de irritabilidade exagerada.
• Lacunas mnemônicas. Fixação deficiente.
• Hemiparesia direita, agora mais atenuada.
• Melhora acentuada, rápida, das condições mentais.
• Normalização completa.
• Início das perturbações, primeiramente neurológicas, por parestesia (sensação de picadas, de amortecimento) depois por ictus cerebral (espasmo arterial provavelmente).
• Alta em julho de 1933³

^{³ – A paciente voltou de bom grado, para ser apresentada em sessão neuropsiquiátrica (11.1933). Continua frequentando o Ambulatório de Higiene Mental, onde a examinamos periodicamente. Até a presente data (08.1934) tem se mantido perfeitamente normal.}

OBS. VII – P. P., 33 anos, branco, brasileiro, solteiro, católico. Procedente da Capital. Internado no Hospital de Juquery em 03.08.1933.

Exame somático – Indivíduo de estatura mediana compleição robusta, tipo somático psíquico. Ossatura sem anomalias compleição muscular reforçada bem desenvolvida; invólucro adiposo normal.

Numerosas escoriações devidas a quedas frequentes; no rosto, região malar e região orbitária esquerdas, região mentoniana; cicatrizes no couro cabeludo; grande brecha hiante, em parte viciosamente cicatrizada, na região occipital.

Ao exame clínico, nada de particular a assinalar nos aparelhos vegetativos.

Exame neurológico – estática normal, salvo quanto á atitude, rígida como a de parkinsoniano. “Fisionomia impassível”.

Bradicinesia. Sincinesia anormal.

Dispraxia motora.

Reflexos, em geral, muito vivos; os tendinosos e periósteos mostram-se exaltados mormente nos membros inferiores e mais no esquerdo. Não obtivemos o sinal de Babinski.

Estática e motricidade pupilares, normais.

Não conseguimos o “fenômeno da roda dentada “.

Epilepsia generalizada.

Exame psíquico – com atitudes rígidas e fisionomia sem expressão, impassível, tem o examinando a apresentação característica do parkinsoniano, post-encefalítico. E realmente o mundo psíquico se torna dificilmente accessível, não tanto pelas perturbações intrínsecas das funções mentais – o que se dá em grau apreciável, é certo, porém antes pela notável lentidão com que aqueles se processam. A custa de tornarmos breves as perguntas, dividindo-as, e de as reiterarmos, torna-se possível a conversação com o doente. Verifica-se então que se acha completamente desorientado no tempo; orienta-se mal no espaço e consegue prestar algumas informações quanto a si próprio e aos seus. Assim mesmo, geralmente a resposta é dada com atraso até de 20 segundos a 25; além disso, o examinando persevera nela após a segunda ou a terceira perguntas seguintes como numa espécie de palilalia a complicar a bradipsiquia e a bradifasia. Por exemplo: – Seu pai é vivo? (25 s.) – “Ele morreu faz 22 anos”.  – E sua mãe, está viva? (20 s.) – “Ele morreu faz 22 anos” – Tem irmãos? (20 s.) – “Ele morreu faz 22 anos”.

Nessas condições, é quase impossível avaliar-lhe o grau de elaboração mental. A compreensão, em todo caso, se encontra seriamente comprometida. Ordens verbais bem simples, o doente executa após algum tempo: levantar-se; sentar-se; olhar para cima. Vacila na execução e não a consegue satisfatoriamente, quando a ordem implica em ligeiro raciocínio: – ex: – levante seu braço esquerdo; olhe para o lado da porta; ponha a mão direita no ombro do enfermeiro; etc.  Esses atos – sempre após retardo – são praticados quando formulados de modo mais concreto, e acompanhados de gestos: levante este braço; olhe para aqui; ponha esta mão aqui neste moço etc. Mesmo designadas assim objetivamente, ordens um pouco mais complexas permanecem sem execução: v. g. – colocar a mão direita (mostrada) na mesa (idem), a esquerda na testa (idem) e olhar para a porta (idem), simultaneamente. Em casos como esse o paciente denota compreender a ordem, cuja execução esboça, porém não consegue cumpri-la, ao que parece por apraxia motora. Ainda por coordenação, a execução de atos simples solicitados se acompanha de sincinesia anormal: ao abrir a boca, por exemplo, o polegar e os demais dedos de uma das mãos se põem em extensão e adução forçadas; outras vezes os pés é que são flectidos forte e demoradamente. 

Para o lado da atividade apatia, indiferença, carência de iniciativa, incapacidade para auto condução. Irritabilidade exagerada, por vezes (observamo-la em três dias mais ou menos distanciados).

Paroxismos epileptiformes, que o doente reconhece, sem ser capaz de caracterizar.

Em resumo: 

• Orientação psíquica deficiente.  
• Embotamento das funções mentais, de modo global. 
• Bradipsíquia. Bradifasia; perseveração.
• Bradicinesia. Dispraxia. 
• Apatia. Diminuição, quase aniquilamento, da iniciativa.
• Crises epilépticas.

Em todos esses doentes foi praticada a pneumoencefalografia, a fim de podermos julgar o grau de comprometimento orgânico, e ao mesmo tempo formular juízo prognóstico. Em todos eles se verificou a presença de lesões na região frontal, em localizações diversas conforme se vê nas copias de radiografias que aqui inserimos. Acentuemos, sem tirar daí conclusões prematuras, que a variabilidade dos sintomas psíquicos correspondeu nesses casos a variabilidade de distribuição das lesões.

Extrato dos relatórios radiográficos fornecidos pelo Dr. José Fajardo: 

J. B. S.  –  Obs. I – (Ficha n. 1521).

Fronto-occipital-chapa (fig. 1) – Poeira metálica na parede frontal direita. Perda de substância óssea nesse ponto. Fragmento metálico penetrante na substância cerebral, encravado na parede externa do ventrículo lateral direito, polo frontal. Ventrículos dilatados em toda a sua extensão, produzindo uma hidrocefalia interna. Dilatação do terceiro ventrículo.

Lateral (fig. 2) – Ventrículos dilatados, particularmente o lateral direito no polo frontal, e o esquerdo no prolongamento occipital.

U. S. N.  – Obs. II – (Ficha n. 2081).

Fronto-occipital-chapa (fig. 3) – Adelgaçamento das paredes cranianas, mais acentuado na região temporal direita. Foco de atrofia cerebral na região frontal direita e, menos acentuada, na esquerda. Grande dilatação dos ventrículos laterais, com predominância no polo frontal esquerdo. No terceiro ventrículo dilatado. Hidrocefalia interna.

Perfil (fig. 4) – Espaços intergirais sensivelmente aumentados nos polos frontais. Foco de atrofia na parte alta, aproximadamente ao nível do pé da primeira frontal. Ventrículos laterais dilatados nos polos frontais e no corredor. Sela túrcica de dimensões reduzidas. Paredes cranianas de contornos normais.

R. G.  –  Obs.  III – (Ficha n. 1843).

Fronto-occipital-chapa – Crânio de contornos normais. Não visibilidade dos sulcos intergirais dos lobos frontais, por provável aderência encéfalo-meningo-craniana. Pequenos focos de atrofia cerebral no polo esquerdo. Ventrículos dilatados, mais o lateral esquerdo.

Perfil (fig. 5) – Visibilidade dos espaços intergirais na região temporal. Visibilidade das cisternas Inter pedunculares e intercomunicante. Aumento do ventrículo lateral esquerdo sobre o direito, em toda a sua extensão. Não visibilidade dos espaços intergirais nos polos frontais. Aderência?

A. N.  –  Obs.  IV – (Ficha n. 1975).

Vértex – Paredes cranianas de contornos normais. Visibilidade nítida dos ventrículos laterais em toda a sua extensão, verificando-se posição, forma e dimensões normais. Visibilidade normal dos espaços intergirais na região occipital.

Perfil (fig. 6) – O ar penetrou normalmente nos espaços sub-araquinoideos, acumulando-se de preferência na região dos polos frontais, pondo em evidência atrofia cortical nessa zona.

Fronto-occipital-chapa – em extensão forçada, para melhor visibilidade dos polos frontais (fig. 7) – Esta radiografia põe em evidência a atrofia cortical assinalada anteriormente.

H. N.  Obs.  V – (Ficha n. 1975).

Frente – Foco de perda de substância óssea na região frontal esquerda. Porencefalia concomitante.

Perfil (fig. 8) – Visibilidade da lacuna óssea, com o contraste aumentado pela atrofia cerebral limitada, confinante, que se localiza na parte média do bordo superior do córtex frontal. Visibilidade normal nos ventrículos laterais e dos espaços intergirais. Sela túrcica normal em tamanho, conformação e contornos. Não há sinais de hipertensão endocraniana.

RESUMO

As relações entre inteligência e córtex cerebral – principalmente frontal – não estão ainda estabelecidas de maneira unanime, apesar de investigadas há vários séculos. O “A” lembra em rápido apanhado que isso se deve à complexidade do assunto, a diversidade do espírito científico dominante nas diferentes épocas e da orientação doutrinária dos diversos pesquisadores. Em todo o caso, a diretriz dominante é atualmente a de estudar os fatos pelo aspecto fisiológico e não segundo os conceitos psicológicos. 

Dos numerosos trabalhos contemporâneos, que cita de passagem, ressalta que se pode depreender a existência de verdadeiro síndrome psiquiátrico do lobo frontal. Insiste apenas nos sintomas de “carência de iniciativa” (Mangel an Antrieb) (Auerbach), de “desorientação no espaço” (Pierre Marie e Béhague), no déficit global da inteligência (Anglade), depois na tríade – “amnesia de fixação, apatia, irritabilidade “. Reputa relativamente frequente a ocorrência dessa síndrome em hospitais psiquiátricos: em 144 doentes que observou ao acaso no decorrer de 1933 no Hospital de Juquery (E. de S. Paulo), o “A” encontrou 7 casos bem averiguados dessa modalidade. 

A gravidade das perturbações mentais não depende da etiologia da lesão nem da natureza do processo patológico e da extensão dele no cérebro. São esses dois últimos fatores ainda que determinam a fisionomia clínica da síndrome. Nesse estudo o “A” segue a doutrina fisiológica segundo a qual as funções intelectuais irredutíveis são a observação – concreta e abstrata, a meditação indutiva e dedutiva, e a expressão – verbal, gráfica e mímica. Não faz aqui a crítica dessa doutrina, o que deixa para outro trabalho, onde mostra que as recentes investigações anátomo-clínicas a confirmam. Tais funções são exercidas por órgãos, e não centros, situados no córtex frontal. Mas o desvio delas é também ligado à patologia dos gânglios da base e à das demais regiões do córtex, o que o “A” reserva igualmente para discutir em outros escritos.

Analisando as observações pessoais e as constantes da literatura mundial, o “A” divide a síndrome do lobo frontal em vários grupos clínicos, que correspondem a diferenças de sede das lesões : mais rara é a sintomatologia puramente intelectual, que pode apresentar aspectos parciais – desorientação alo psíquica (funções rudimentares), auto psíquica mais apatia (funções superiores), desordens da expressão, e enfim, aparência demencial (todas as funções do intelecto); em regra ao quadro mental se associam perturbações da atividade (irritabilidade, turbulência, impulsividade, timidez), e da afetividade; simples ou complexo, tal quadro psíquico pode apresentar-se em concomitância a desordens neurológicas : perda de equilíbrio, ataxia, paralisias, parestesias, convulsões epileptiformes.

Nos doentes cuja observação é relatada, a pneumoencefalografia permitiu evidenciar lesões nos lobos frontais, em sedes diferentes para os diferentes quadros psiquiátricos.

SYNDROME  DU  LOBE  FRONTAL

Résumé

Le rapport l’intelligence et le cerveau, le cortex frontal en particulier, n’a pas été établi d’une façon tranchante, malgré les recherches que l’on poursuit, il y a des siècles, á cet égard. Cela dépend, d’après l’auteur, et de la complexité même du sujet et de la diversité des doctrines philosophiques ou médicales aussi bien que de l’école scientifique des savants qui l’ont envisagé. Quoi qu’il en soit ce qui prévaut aujourd’hui dans ce domaine c’est l’interprétation physiologique des faits et non plus l’esprit étroitement psychologique.

L’auteur fait une révision rapide des travaux sur ce sujet, pour montrer que l’on peut en déduire de véritables syndromes. Parmi ceux-là il met au premier rang le “manque d’initiative” (Mangel an Antrieb) (Auerbach), la “désorientation spatiale” (Pierre Marie et Béhague), le déficit total de l’intelligence (Anglade), aussi bien que le trépied – “amnésie de fixation, apathie, irritabilité”.  Il estime relativement fréquent ce syndrome aux asyles d’aliénés : parmi 144 malades observés par l’auteur au cours de 1933 á l’asyle de Juquery (État de São Paulo, Brésil) il y avait 7 cas bien avérés de cette modalité clinique.

La gravité des troubles mentaux n’est pas en relation causale ni avec l’étiologie de l’affection, ni avec la nature du processus pathologique, mais par contre elle dépend de la localisation et de l’extension des foyers dans le cerveau. Ce sont bien ces deux derniers facteurs qui conditionnent l’expression clinique du syndrome.

Dans le présent travail l’auteur se guide par la doctrine physiologique selon laquelle l’ensemble de l’intelligence est constitué par l’observation, concrète ou abstraite, la méditation, inductive ou déductive, et l’expression, verbale, graphique ou mimique. Elle sera exposée dans une autre étude, où l’auteur lui porte en appui les plus récentes recherches physiologiques et expérimentales, aussi bien que des trouvailles anatomiques. Les dites fonctions psychiques sont accomplies par des organes – et non pas des centres – situés dans le cortex frontal. Leurs troubles ont cependant d’étroits rapports avec la pathologie des autres régions du cortex et avec celle des noyaux de la base, ce qui sera aussi le sujet d’autres publications.

En s’appuyant sur les données de ses propres observations et sur celles qui ont été enregistrées dans la littérature mondiale, l’auteur croie de pouvoir diviser le syndrome du lobe frontal en plusieurs groupes cliniques, variables selon les divers sièges des lésions : d’abord, c’est très rare la symptomatologie  purement intellectuelle, laquelle peut ne pas être que de la désorientation allopsychique (fonctions rudimentaires), ou autopsychique doublée d’apathie (fonctions plus élevées), des troubles de l’expression, ou  bien prendre l’allure démentielle qui relève du dérangement de toutes les fonctions de l’intelligence; en général ce tableau morbide se joint á des troubles de l’activité (irritabilité, turbulence, impulsivité, versatile, timidité) et á ceux de l’affectivité; il peut s’assembler en outre á des troubles neurologiques, tels la perte d’équilibre, l’ataxie, les paralysies, les convulsions.

Dans tous les malades dont l’auteur rapporte l’observation, la pneumoencèphalographie a démontré la présence d’altérations anatomiques dans le lobe frontal, á des sièges variables pour les différents tableaux psychiques.

STIRNHIRNSYNDROME.

Zusmmenfassung

Die zwischen Intelligenz und Hirnrinde, besonders des Stirnhirnes, besteen Be ziehungen konnten bisher trotz aller sei Jahrhunderten angestellten Nachforschungen noch nicht eindeutig festgestellt werden. Verfasser erinnert kurz daran, dass die genannte. Tatsache sich aus der Vielgestaltigkeit der frage erklärt, aus der Mannigfaltigkeit der wissenschaftlichen Auffassungen, die in den verschidenen Zeiten vorherrschten, un schiliesslich aus der soktrinären Einstellung der einzlnen Forscher. Jedefalls ist die vorherrschende Richtung bestrebt, die Tatsachen vom physiologischen Standpunkt aus und nicht nach psychologischen Begriffen zu erforschen. 

Aus den zahlreichen Arbeiten der Gegenwart, die der Verf. im Verlaufseiner Arbeit anführt, geht klar hervor, dass man das Vorhandensein eines wahren psychiatrischen Syndroms des Stirnlappens berücksichtigen muss. Verf. betont die Wichtigkeit der Symptome des “Mangels an Antrieb”( Auerbach), der räumlichen Wahrnehmung (Pierre Marie u. Béhague), des “Globalen Defizits der Verstanderstätigkeit” (Anglade), sowie die Bedeutung des “Dreiklanges” de Fixationsmnesie, der  Apathie u. der Rizbarkeit. Verf. betont die relative Häufigkeit dieses Syndroms bei den Insassen der Irrennhäuser : unter 144 vom Verf. im Jahre 1933 untersuchten Kranken des Staatshospitals von Juquery (São Paulo) fand er 7 genau begründete Fälle der genannten Art.

Die Schwere der geistigen Störunfen hängt weder von der Aetiologie der Verletzung ab, noch von der Natur des pathologischen Vorganges, wohl aber von seiner Lokalisation